Resumen:

Introducción: La anquiloglosia puede causar un agarre al pecho ineficaz y doloroso, ocasionando un abandono temprano de la lactancia. La frenectomía disminuye el dolor y aumenta la tasa de lactancia al alta de la maternidad. Quisimos determinar cuántas frenectomías realizamos, si ello mejoraba la lactancia y si la tasa de lactancia era mayor entre los lactantes tratados en nuestro centro.

Pacientes y métodos: Estudio de cohortes prospectivo de todos los neonatos nacidos en nuestro centro en 2018. Se ofreció una frenectomía a todos los pacientes con anquiloglosia (puntuación de Hazelbaker ≤8 en apariencia y/o ≤11 en función). Determinamos cuántas frenectomías realizamos y si la lactancia materna mejoró a corto plazo. Comparamos la tasa de lactancia materna entre los neonatos con y sin frenectomía y con los neonatos sin anquiloglosia, evaluando el efecto del sexo, tipo de parto, prematuridad, peso al nacer y edad materna mediante una regresión logística multivariante.

Resultados: Evaluamos 1.385 recién nacidos, 451 de ellos (32,5%) con anquiloglosia (puntuación media de Hazelbaker: 5,8 para apariencia, 7,8 para función). La relación sexo masculino/femenino fue 1,4:1. Realizamos 422 frenectomías. La tasa de lactancia al alta fue mayor entre los neonatos con anquiloglosia tratada que entre los que no tenían anquiloglosia, y mayor entre los tratados que los no tratados.

Conclusiones: La frenectomía es un procedimiento sencillo, seguro y eficaz que puede ayudar a disminuir las dificultades en el establecimiento de la lactancia y aumentar la tasa de lactancia al alta entre los neonatos con anquiloglosia.

Palabras clave: anquiloglosia; frenillo lingual corto; dolor en el pezón; problemas de agarre; dificultades en la lactancia; frenectomía

TEXTO COMPLETO

Introducción:

El frenillo lingual es una banda submucosa de tejido conectivo o una membrana que se inserta en la punta de la lengua o a lo largo de su superficie inferior ^1-3 . Se habla de anquiloglosia cuando un frenillo lingual grueso o corto restringe el movimiento de la lengua ^1,2,4,5 . La prevalencia de la anquiloglosia varía entre menos del 1% y el 12,1%, dependiendo de la población estudiada y de los criterios utilizados para definirla y clasificarla ^1,2-4,6-8 . La prevalencia de anquiloglosia en nuestra población según los datos obtenidos de un proyecto de investigación fue del 32,5% en 2018 ⁹ .
La anquiloglosia neonatal es un tema controvertido entre los profesionales sanitarios. Mientras que algunos la consideran raramente sintomática, otros creen que puede provocar varios problemas, entre ellos dificultades en el establecimiento de la lactancia y su abandono precoz ^1,2-8,10-14 . Aunque la mayoría de los lactantes con anquiloglosia son capaces de mamar, es más probable que presenten un mal agarre al pecho, con la consiguiente menor transferencia de leche y retraso del crecimiento, así como dolor en el pezón de la madre, pudiendo provocar un destete prematuro ^1,2,3,6,12 . Hay muchas  referencias en este campo, aunque pocos estudios de calidad. Algunos autores como Hogan y Ballard comprobaron los efectos positivos de realizar una frenectomía ^{1-8, 10-12,15} . Más recientemente, Schlatter demostró en un estudio prospectivo y  observacional la utilidad de la frenectomía en neonatos con dificultades para mamar ¹⁶. Aparte de la anquiloglosia, otros factores de riesgo asociados a no lograr una lactancia  materna exitosa son la falta de experiencia en lactancia materna, la prematuridad, el bajo peso al nacer y el nacimiento por cesárea ¹⁶ .
Nuestra hipótesis fue que la anquiloglosia puede causar un agarre ineficaz al pecho y dolor en el pezón materno, lo que puede llevar al abandono temprano de la lactancia, y que el tratamiento de la anquiloglosia en los primeros días disminuye el dolor en el pezón a corto plazo y aumenta la lactancia materna al alta de la maternidad. Nuestros objetivos fueron determinar la frecuencia con la que se realiza una frenectomía y si ello mejora la lactancia materna a corto plazo en términos de dolor en el pezón materno o de agarre ineficaz al pecho, y si la tasa de lactancia materna es mayor entre los pacientes tratados.

Pacientes y métodos:

Realizamos un estudio de cohortes prospectivo en un hospital terciario con una media de unos 1.400 nacimientos anuales. Se incluyeron todos los neonatos nacidos en nuestro centro entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2018. Evaluamos la presencia de anquiloglosia durante la  exploración neonatal rutinaria, la clasificamos según los criterios de Coryllos ¹⁷ y evaluamos su impacto en el movimiento de la lengua y en la lactancia materna utilizando la puntuación de Hazelbaker  ¹⁸ . De acuerdo con los criterios de Hazelbaker, consideramos que existe anquiloglosia si la puntuación de apariencia es ≤8 puntos y/o la puntuación de función ≤11 puntos. Las  enfermeras consultoras de lactancia asesoran y ayudan a todas las madres en la colocación y el agarre al pecho. Se ofreció la frenectomía a todos los pacientes con anquiloglosia y la realizamos si los padres la aceptaban. Tras la frenectomía, y hasta el alta a las 48-72 horas de vida, evaluamos la calidad del agarre del recién nacido al pecho y el dolor del pezón materno. Recomendamos realizar ejercicios de rehabilitación lingual de 8 a 10 veces al día durante el mes siguiente (véase la figura 1). Tras la frenectomía, evaluamos la mejoría de la lactancia materna a corto plazo en cuanto a una disminución inmediata del dolor en el pezón y/o una mejoría del agarre al pecho. Se registraron variables demográficas, la presencia de anquiloglosia y el tipo de lactancia al alta. 
Nuestro Comité de Ética aprobó el estudio (número de referencia: 2019/8537/I), que se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Análisis estadísticos: Las variables cuantitativas se describen mediante la media y la desviación estándar, y se comparan mediante el test t de Student. Comparamos la población de neonatos con anquiloglosia (tratados y no tratados) con el total de neonatos para comprobar que las muestras son homogéneas en términos de edad gestacional, peso al nacer y sexo. Las tasas de lactancia materna entre los tres grupos se comparan mediante el test chi cuadrado de Pearson. La significación se fijó para una p<0,05. Utilizamos un análisis de regresión logística multivariante para determinar las variables independientes relacionadas con la lactancia materna: frenectomía, sexo, tipo de parto, prematuridad, peso al nacer, edad materna y experiencia previa en lactancia materna. Los resultados de estos análisis se expresan en forma de odds ratio. Para realizar los cálculos estadísticos utilizamos la versión 15.1 de STATA (StataCorp, College Station, TX, EE.UU.).

Resultados:

En 2018 hubo en nuestro centro 1.392 nacimientos, de los que incluimos en nuestro estudio a 1.385 neonatos (99,5%). De ellos, 451 (32,5%) presentaban anquiloglosia. La edad materna media fue de 31,1 ± 6,2 años, la edad gestacional media de 39 ^1/7 ± 2 ^0/7 semanas, el peso de nacimiento 3.196 ± 533 g, el peso al alta 3.033 ± 486 g. La tasa de prematuridad fue del 9,5%. Un 68,4% de los partos fueron eutócicos, un 9,4% instrumentados y un 22,2% por cesárea. No hay diferencias significativas en cuanto a la edad materna, la edad gestacional, el peso al nacer, el peso al alta, la pérdida de peso, la tasa de prematuridad y el tipo de parto entre los grupos. Hay diferencias significativas en cuanto al sexo del recién nacido: encontramos una proporción de sexo masculino:femenino de 1,4:1 (265 varones de 451, 58,7%) entre los neonatos con anquiloglosia. Observamos diferencias significativas en la tasa de
primogénitos y en la experiencia previa de lactancia: los neonatos con anquiloglosia tienen más probabilidades de ser primogénitos y de ser hijos de madres sin  experiencia previa en lactar (Tabla 1). La puntuación media de Hazelbaker de los neonatos con anquiloglosia fue de 5,8 puntos (DE 1,7, rango 1-9)  para la apariencia y de 7,8 puntos (DE 1,8, rango 1-13) para la función. Los tipos de frenillos se pueden ver en la Tabla 2. Se realizaron 422 frenectomías (30,5% de nuestros neonatos, 93,5% de los neonatos con anquiloglosia) (Tabla 2). Veintinueve padres rechazaron la frenectomía. De los que se sometieron al procedimiento, 402 mejoraron (95,2%). Todas las intervenciones se realizaron sin incidencias significativas, salvo 10 casos de hemorragia discreta que cedió con compresión y un caso que requirió sutura.
La tabla 3 muestra las tasas de lactancia materna, artificial y mixta al alta de la maternidad. Los neonatos con anquiloglosia tratada presentaron una tasa significativamente más alta de lactancia materna que los neonatos sin anquiloglosia y más elevada que los neonatos con anquiloglosia no tratada (p<0,001). La odds ratio simple que compara las tasas de lactancia materna al alta entre los lactantes
frenectomizados frente a los no tratados es de 7,69 (IC 95% 2,69-21,95, p<0,001) a favor de los lactantes frenectomizados. Con la regresión logística multivariante, el efecto protector de la frenectomía se mantiene, independientemente de las demás variables analizadas. Aunque el hecho de haber amamantado previamente parece proteger la lactancia independientemente de la presencia de anquiloglosia, la diferencia no es significativa (Tabla 4).

Discusión:

Con el aumento de la lactancia materna en las últimas décadas, ha resurgido el interés por la anquiloglosia, especialmente desde los años 90, cuando los términos “anquiloglosia” y “frenectomía” reaparecieron en la literatura ^1,4,6,12,14 . La lactancia materna tiene innumerables beneficios para la madre y el lactante, por lo que es importante abordar cualquier condición que pueda perjudicarla ^3,19 . La Organización Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y la lactancia con alimentos complementarios hasta los dos años o más ¹⁹ . En nuestro entorno, un 80% de las madres inician la lactancia, aunque las tasas siguen siendo inferiores a las deseables ^3,20,21 . Entre las causas del destete precoz encontramos el rechazo aparente del pecho, la ingesta inadecuada de leche, la introducción de suplementos de fórmula con la consiguiente disminución de la producción de leche, y el dolor mamario y del pezón. En este sentido, la función lingual es muy importante. Algunos frenillos linguales cortos y/o gruesos restringen la extensión de la lengua más allá de la encía inferior y obligan al lactante a utilizar la mandíbula para mantener el pecho en la boca y formar un sello adecuado, dificultando la lactancia ^{1,2-5,8,12,14-16,21} . Estudios anteriores han sugerido que la evaluación cuidadosa de la función lingual y la frenectomía en caso de anquiloglosia facilitan la lactancia materna ^{2,3,7,12,14,16,21,22} . Una de las herramientas más utilizadas para evaluar la función lingual es la puntuación ATLFF (Assessment Tool for Lingual Frenulum Function) ¹⁸ . Varios autores manifiestan que es demasiado exhaustiva y difícil de utilizar, y han creado formas más sencillas de evaluarla, como la BTAT (Bristol Tongue Assessment Tool) ¹⁴ .
Mientras que algunos lactantes con anquiloglosia son incapaces de cogerse al pecho, otros pueden agarrarse pero menos eficientemente ^{1,2-4,12,14,16,21} . Algunos estudios han demostrado que entre el 25 y el 80% de los lactantes con anquiloglosia tienen dificultades para mamar ^16,23 . Aunque la mayoría de ellos no han encontrado problemas en la alimentación con biberón, dado el menor esfuerzo que supone,
algunos autores han observado que sí pueden tener problemas también para tomarlo ^1,2,6-8,12 . Si bien algunos autores defienden que no está justificado buscar activamente la presencia de anquiloglosia en la exploración rutinaria del recién nacido a no ser que las madres tengan dificultades para amamantar ¹, nosotros creemos que se debe descartar, y ofrecer la frenectomía lo antes posible en caso de existir ^12,16 .
Estamos de acuerdo con Ricke en que la frenectomía debería realizarse antes de la semana de vida, ya que por cada día de dolor materno durante las tres primeras semanas, existe riesgo del 10 al 26% de abandono de la lactancia materna^4,7,8,16.
El procedimiento utilizado para tratar la anquiloglosia es la frenectomía, un procedimiento sencillo, seguro y eficaz que consiste en la liberación o corte del frenillo ^2-7,14 . Mientras que los frenillos linguales asintomáticos no requieren tratamiento, la anquiloglosia que interfiere con la lactancia es una indicación para realizar la frenectomía ^{2-4,7,15,22,24,25} . Las matronas ya realizaban frenectomías neonatales en el siglo XIX. En la década de 1960, la frecuencia con la que se realizaban cayó debido al auge de la lactancia artificial. Hoy en día existe controversia en cuanto a la necesidad y el momento óptimo de llevarla a cabo: realizarla en el lactante no requiere anestesia general y puede evitar problemas de
alimentación, del habla o de otro tipo ^{3,5,6,10-12,23,26} . Los posibles efectos adversos incluyen el sangrado, la infección, ulceración, dolor, daños en la lengua y en los conductos submandibulares, así como recidivas de la anquiloglosia, aunque la mayoría de los estudios recientes informan de pocas molestias y efectos
adversos ^{1,2-4,7,12,14,15,22,24,,27,28} . En nuestro estudio tuvimos diez casos de sangrado que requirieron compresión y uno que requirió puntos de sutura.
A pesar de que no existan ensayos clínicos que demuestren las ventajas de realizar ejercicios de rehabilitación lingual post-frenectomía; nosotros los recomendamos, sobre todo para evitar la readhesión durante la cicatrización ²⁹ . Los movimientos de la lengua durante las tomas también la evitan ¹² .
Independientemente de la realización o no de una frenectomía, se recomienda el apoyo de un especialista en lactancia ^{4,6-8,14,24,30,31} .
Al igual que Ballard y Hogan, en nuestro estudio observamos una mejoría drástica (95,2%) tras la frenectomía en términos de disminución del dolor materno en el pezón y/o mejoría del agarre al pecho.
A veces la mejoría no es inmediata porque los pezones doloridos o lesionados pueden tardar entre 24 y 72 horas en curar y el neonato puede necesitar tiempo para reaprender a mamar ² . El estudio de cohortes prospectivo de Ghaheri encontró una mejoría inmediata tras la frenectomía, pero también que la lactancia siguió mejorando durante el primer mes post-procedimiento ²¹ . Schlatter evaluó la lactancia materna a las 2,5 semanas y encontró que aumentaba, y que sólo el 13% de los neonatos seguían teniendo problemas de lactancia tras la frenectomía ¹⁶. Messner vio que el 83% de los lactantes con anquiloglosia mamaron durante al menos dos meses, en comparación con el 92% de los controles ⁶ . En nuestro caso, 415 de 451 (92,0%) neonatos con anquiloglosia eran amamantados de forma exclusiva al alta, y el porcentaje fue mayor en los neonatos frenectomizados (393 de 422, 93,1%), probablemente porque las madres que aceptan la frenectomía son ser más pro-lactancia, y por esta razón también piden más apoyo al personal de enfermería.
Encontramos una mayor tasa de lactancia materna al alta entre los lactantes con anquiloglosia que entre los que no tenían (tabla 1). Al comparar los pacientes tratados y los no tratados, la tasa de lactancia fue significativamente mayor a favor de la frenectomía (tabla 3), y tales resultados se mantuvieron al tener en cuenta otras variables independientes (como el sexo, el tipo de parto, la prematuridad, el peso al nacer, la edad materna, la experiencia previa en lactancia, etc.) mediante un análisis de regresión logística multivariante. Estos resultados parecen indicar que la realización de una frenectomía en los lactantes con anquiloglosia ayuda a establecer la lactancia. Sin embargo, al no disponer de un grupo control formal, no podemos extraer conclusiones del efecto de la frenectomía.
Uno de los puntos fuertes de este estudio es su gran tamaño muestral. Se trata, por lo que sabemos, del mayor estudio publicado hasta la fecha, realizado en un único centro y por un pequeño equipo de neonatólogos. Nuestro estudio también tiene limitaciones. La principal es que no disponemos de un grupo control, pues se ofreció la frenectomía a todos los pacientes con anquiloglosia y la mayoría de los padres la aceptaron. Las madres de los neonatos con anquiloglosia, a pesar de ser homogéneas con las de los neonatos sin anquiloglosia en cuanto a las variables que medimos, podrían no serlo en cuanto a su motivación para dar el pecho. Esto podría justificar la mayor tasa de lactancia materna entre las madres del grupo con anquiloglosia. La motivación para la lactancia podría ser aún más relevante entre las
madres que rechazaron la frenectomía, por lo que las comparaciones con los 29 lactantes no tratados deben interpretarse con cautela. Otra limitación es que medimos la mejoría a corto plazo en términos de dolor del pezón materno preguntando a las madres si sentían menos dolor tras el procedimiento y no
utilizamos ninguna medida cuantitativa del dolor. Esto podría ser subjetivo. No utilizamos ninguna valoración cuantitativa del agarre al pecho sino que nos basamos en la valoración clínica de las consultoras en lactancia. Ni el observador ni la madre estaban cegados. La madre confiaba en que la frenectomía resolvería sus problemas, y presenciar el procedimiento pudo condicionar su percepción
inmediata de las tomas al pecho. Todos los padres fueron informados de la presencia de anquiloglosia, lo que podría haber influido en que creyeran que habría problemas para amamantar. Sin embargo, un punto fuerte es que en nuestra regresión multivariante se tuvieron en cuenta otros factores que se han asociado a
las dificultades con la lactancia, como la falta de experiencia en lactancia, la prematuridad, el bajo peso al nacer o el parto por cesárea ^{18 ,} y el único factor asociado de forma independiente a la lactancia fue la frenectomía. Otra limitación es que no disponemos de las puntuaciones de Hazelbaker para los lactantes
sin anquiloglosia. Por otro lado, la intervención tuvo lugar antes del establecimiento de la lactancia, y puesto que la succión mejora durante los primeros días y semanas, la mejoría podría haberse atribuido erróneamente a la intervención ¹ . Sin embargo, dado que las dificultades para la lactancia pueden conducir
a un destete precoz ²¹ , preferimos realizar la intervención lo antes posible.

Conclusiones:

La anquiloglosia debida a un frenillo lingual corto y/o restrictivo es una anomalía prevalente que puede alterar el éxito de la lactancia materna, principalmente por causar dolor en el pezón materno y un agarre ineficaz al pecho. La frenectomía es un procedimiento sencillo, seguro y eficaz que puede ayudar a aumentar la tasa de lactancia materna al alta en los neonatos con anquiloglosia y prevenir algunas
dificultades en la misma.

 

Agradecimientos:

Queremos agradecer a todo el equipo de enfermería neonatal su apoyo y ayuda en la realización de este estudio.

 

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