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Nueva formación de anquiloglosia en Galicia.

Tres nuevos aspectos de formación en anquiloglosia.

1.-Igual que hace dos años en el Congreso de Lactancia Materna de Pamplona, vamos a viajar a Vigo donde el Sindicato de Enfermería SATSE ha organizado una Jornada de formación en anquiloglosia de 8 horas de duración para personal de enfermería, matronas y fisioterapeutas.

Vamos a hablar sobre Frenillo lingual y anquiloglosia y las repercusiones en la lactancia y otros aspectos en la infancia y en la edad adulta.

En este enlace podéis ver las características de la jornada y datos de realización e inscripción.  https://cursos.satse.es/pontevedra/curso/5983-lactancia-materna-y-anquiloglosia-1  Esta en tramite la acreditación por SAGA.

2.-Asimismo para aquella/os profesionales más interesada/os en la intervención de esta patología, se realizara una formación en anquiloglosia práctica para un grupo reducido en la que se intervendrán  pacientes que lo precisen tras el adecuado diagnóstico.

Esto se realizara en Vigo en la Clínica Odontológica de Rosa María Cano Diosa en calle Chile número 6 Bajos. Para inscripciones e informacion contactar con el telefono  986200235.

 

3.- Y por último, para ayudar a las madres lactantes y organizado por los grupos de madres de la zona se hará una conferencia informativa para madre y padres y cualquier persona interesada sobre Lactancia y Anquiloglosia.

 

Esa conferencia la impartirán los Pediatras Luis Ruiz y Carlos González expertos en lactancia materna y frenillo lingual corto. Ellos han movilizado la lactancia en nuestro país. Juntos ya desde hace 34 años fueron  los pioneros en la Iniciativa Hospitales Amigos de los Niños (IHAN) y otros muchos aspectos de la formación en la lactancia, anquiloglosia y crianza. En el canal de YouTube #gavasautfamiliar se pueden ver algunas disertaciones de ambos.

Nos vemos en Vigo.

 


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30 mayo, 2023 Noticias0

Tres nuevos documentos sobre anquiloglosia han aparecido recientemente en diferentes medios relacionados con la aspectos de la anquiloglosia.

Prevalencia

En la revista medica Pediatría Catalana una carta al director comenta el diagnóstico de prevalencia de  la anquiloglosia realizado en un Área de Salud antes de instaurar una Unidad de Anquiloglosia en Atención Primaria. Al incorporarse un especialista en el tema en un Centro de Salud se estudió durante un mes todos los casos de anquiloglosia vistos en los niños que asistían al medico por cualquier causa. Se hizo una valoración según el test de Hazelbaker y en niños Mayores el de Carmen Fernando. Este estudio descriptivo mostró una prevalencia en los asistentes al medico del cupo del pediatra del 32%. Podéis ver la publicación en catalán , en castellano y en Inglés

Frenectomía y lactancia

Otro articulo de la misma revista Pediatría Catalana habla de anquiloglosia y la incidencia de lactancia materna al alta.  De los recién nacidos diagnosticados de anquiloglosia en el Hospital del Mar durante el 2018 se estudio la frecuencia de la lactancia al alta comparando los que habían sido intervenidos y los que no. La tasa de lactancia materna al alta fue mayor en los neonatos con anquiloglosia tratada que en los no tratados (393/422 frente a 22/29, 93,1% frente a 75,9%, respectivamente, p <0,001).
Se concluye en la publicación que la frenectomía podría ayudar a aumentar la tasa de lactancia materna al alta de los neonatos con anquiloglosia. Podéis ver esta publicación en catalán y versiones anteriores en Inglés y Castellano

Experiencia de una madre

Por último, la experiencia de una madre  nos pone al día de lo que viven un porcentaje elevado de mujeres que intentan amamantar y que no reciben la ayuda necesaria. En su tercer hijo, desde el primer momento nota que la lactancia es dolorosa y solicita ayuda a los sanitarios que la rodean. La anquiloglosia de la niña la llevo sin lugar a dudas a no poder amamantar. Podéis leer esta historia publicada en el diario Ara. Lara Bonilla explica su experiencia y contacta con sanitarios relacionados con la lactancia materna. Todos coinciden en la importancia que la anquiloglosia tiene en esta situación. Podéis leer el original en catalán  y su traducción al castellano

De los tres nuevos documentos sobre anquiloglosia concluiría: que la anquiloglosia es frecuente, que la frenectomía es una intervención sencilla que aporta muchas mejoras y que no realizarla lleva a no conseguir la lactancia materna y gran frustración a en algunas madres.

Como Lara Bonilla comenta “A los seis meses, entre sangre, lágrimas y mal humor, dejé de amamantar. Tengo un recuerdo agridulce. Tenemos otras muchas cosas y un vínculo a prueba de frenillos, pero tanto la lactancia, como el parto, siento que me la robó el COVID y la falta de información”


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Cuando el frenillo lingual limita el movimiento de la lengua del bebé puede provocar problemas en la lactancia y otras patologías

Lara Bonilla

Traducido con permiso

 

BARCELONA. La primera vez que me puse a mi hija en el pecho noté que algo no funcionaba. No succionaba cómo recordaba que lo hacían sus hermanos, que se engancharon en el pecho sin problemas. Avisé a las enfermeras. “Tiene la boca pequeña, ¡ve abriéndosela!”. Con esta frase despacharon mi inquietud y 24 horas después de haber parido por cesárea urgente y con la lactancia lejos de estar establecida me enviaron a casa. En pleno confinamiento y con el COVID campando por los hospitales, había prisa por dar altas. En casa, la situación no hizo más que empeorar. ¿Este dolor es normal? Notaba cómo me clavaba las encías y más que succionar, parecía morder el pecho. Me sorprendí a mí misma presionando los dientes y encogiendo la espalda cada vez que me acercaba la niña al pezón. En pocos días, ya habían aparecido las temidas grietas. Evidentemente, ésta no era la lactancia que yo recordaba.

Con los grupos de lactancia cerrados por el COVID, sin tribu y sin apoyo presencial, contacté virtualmente con una consultora de lactancia que por videoconferencia –aún no visitaban a domicilio– y después de enviarle vídeos de la boca del bebé detectó un frenillo lingual submucoso que dificultaba la lactancia y me aconsejó utilizar pezoneras mientras se curaban las heridas. Confinada en casa no sabía por dónde continuar. ¿A dónde iba para que se lo cortaran? En un control rutinario en el CAP, el único acceso con el mundo exterior aquellos días, le comenté la situación al pediatra, que determinó, a distancia y sin palpar la lengua, que la niña no tenía frenillo lingual y que no hacia falta derivarme a ningún otro lugar. “Pero me duele mucho cuando mamá, no sé cuánto tiempo más podré continuar”. Y él respondió: “Si tienes suerte, en tres meses le habrá crecido la boca y si no, pues le das biberón”. Salí de la consulta llorando de rabia. Tres meses me parecían una eternidad. Por detrás, una enfermera me susurró: “Ya te lo decía que diría que no. No se lo cree mucho esto del frenillo”. Me sentí abandonada a mi suerte.

El frenillo lingual, es una membrana que se encuentra bajo la lengua y que la conecta con la base de la boca. La mayoría de la población tenemos frenillo, pero algunos impiden o limitan la correcta movilización de la lengua y es cuando se dice que el frenillo de la lengua está anquilosado o que provoca anquiloglosia. Cuando el frenillo interfiere en la lactancia, el dolor es la señal más habitual –aunque no siempre lo provoca–. “La lengua es el motor de la lactancia y un órgano clave en el proceso de extracción de la leche y cuando la lengua no es funcional, la criatura busca maneras de conseguir la leche haciendo fuerza con la encía, con la musculatura y aumentando la presión de succión”, explica Alba Padró, experta en lactancia IBCLC y cofundadora de LactApp, la aplicación sobre lactancia y maternidad. También puede causar grietas, mastitis de repetición y obstrucciones del pecho –ya que el bebé no lo vacía correctamente– y es causa de abandono prematuro de la lactancia.

Los siguientes meses les pasé trampeando el dolor y las heridas con pezoneras, cambios de postura y visitas a fisioterapeutas, osteópatas y consultoras de lactancia, cuando ya era posible. La niña se pasaba todo el día enganchada en el pecho y nunca lo soltaba por iniciativa propia. Pero me fijé en que, a diferencia de sus hermanos, podía estirar la misma talla de ropa durante semanas. En otro control en el CAP saltaron las alarmas: en dos meses no había ganado ni un gramo. Se activó la maquinaria para hacerla engordar: extracción de leche materna, suplementos con jeringa, con biberón y sacaleches para sobreestimular la producción. Todo eran parches. A nadie se le ocurrió preguntar por el origen del estancamiento de peso.

Otras señales que pueden indicar la presencia de un frenillo anquilosado son que el bebé sea muy insistente en las tomas y no se acabe de saciar nunca. “No hace una succión efectiva porque la anquiloglosia le impide extraer bien la leche y no gana el peso que le tocaría”, explica Sandra Prieto, enfermera especialista en pediatría del Hospital del Mar y consultora IBCLC de lactancia. Pero el frenillo también influye en otras muchas funcionalidades del sistema orofacial y la anquiloglosia está relacionada con dificultades para pronunciar algunos sonidos, respiración oral, apneas del sueño, problemas de deglución, otitis de repetición o alteraciones dentales y hay estudios que también lo vinculan a la escoliosis. Luis Ruiz, pediatra experto en lactancia materna y anquiloglosia de Gavà Salut Familiar, explica que en un estudio conjunto que se hizo con el Hospital del Mar, se detectó que un 32% de los niños nacen con un frenillo de la lengua limitante. “No todo es el frenillo, pero debe tenerse en cuenta porque es el causante de mucha patología”, dice.

¿Es una moda?

Hay profesionales que consideran que el diagnóstico del frenillo anquilosado “es una moda”. Alba Padró explica que lo ocurrido es que ahora “se ha recuperado la información del frenillo lingual y la cultura de dar importancia a la estructura orofacial de las criaturas en relación a la lactancia”. También se ha incrementado notablemente el número de estudios y publicaciones al respecto. En los últimos años, el frenillo de la lengua ha vivido “una explosión”. “Pero no es que haya más frenillos que antes, sino que ahora los buscas y antes no se detectaban”, opina Silvia Maya, pediatra y jefe de neonatología del Hospital del Mar. En el Hospital del Mar cuando nace un bebé se realiza una exploración para valorar si el niño tiene un frenillo anquilosado y se valoran las tomas en el pecho una vez por turno. “No todo es visual, también depende de lo que sienta la madre. Porque desde fuera el bebé puede tener un agarre correcto pero la madre notar mucho dolor”, dice Sandra Prieto. En caso necesario, se ofrece una frenectomía. “Cortamos muchos frenillos durante las 24 o 48 horas de vida, pero cuando los padres no quieren o nos parece que modificando la postura pueden mejorar, damos un margen”, explica Maya. La alternativa es intentar ablandar este frenillo anquilosado con ejercicios y fisioterapia, pero “es un proceso largo y en ocasiones no se consigue”, dice Prieto. También tienen una comisión de lactancia que se reúne con enfermeras y pediatras de la zona para valorar los casos de anquiloglosia que lleguen a través de la primaria.

Hay 4 tipos de frenillos. Los tipos 1 y 2 son los llamados frenillos anteriores –son los que tienen una fina membrana transparente que prácticamente llega a la punta de la lengua– mientras que los tipos 3 y 4 son los posteriores, “los grandes desconocidos”. “Estos son los submucosos, son gruesos y si no levantas la lengua y los vas a buscar, no los ves. En cambio, los 1 y 2 los ves aunque no quieras”, destaca Slivia Maya, quien considera que para valorar un frenillo, también es necesario “palpar”. “Muchas veces no ves nada, pero pasas el dedo por debajo de la lengua y notas un tejido que está dividiendo la lengua en dos partes”.

No siempre un frenillo anquilosado provoca problemas de lactancia. “Porque mamar es cosa de dos y a veces se puede dar un buen agarre y tanto puede ser que no aparezcan problemas como que aparezcan más tarde”, explica Padró, que recuerda que hace años las comadronas se dejaban una uña más larga para cortar el frenillo “pero todo esto se perdió en los años 70 y 80, con la lactancia artificial”. “Y entonces, cuando una madre tenía problemas con el pecho lo que se le decía es que lo dejara”.

¿Cortar o no cortar?

Ante un frenillo de la lengua anquilosado se pueden hacer varias cosas: realizar ejercicios para favorecer la movilidad, hacer fisioterapia específica de lactancia, cambios de postura que favorezcan un agarre profundo o hacer una frenectomía, es decir, cortarlo. Sin embargo, muchos progenitores son reacios porque les da reparo hacer una intervención, por sencilla que sea, a un bebé de pocos días o semanas. “Cuando no tienes suficiente información lo único que ves es el dolor que puede sufrir el bebé, pero no ves lo que hay alrededor. Realizar la frenectomía es bueno para la madre porque alivia el dolor, pero también para el bebé, que podrá mamar bien, puesto que si no está haciendo la succión correcta tampoco lo está pasando bien”, explica Prieto.

La frenectomía es una intervención sencilla que en los primeros seis meses de vida puede realizarse sin anestesia y sin necesidad de entrar en quirófano. En el Hospital del Mar envuelven al bebé en una toalla “porque la contención les deja más tranquilos”, le dan sacarosa para calmar el dolor y aceite esencial de lavanda, que tiene propiedades calmantes y antiestrés, para oler.

Desoyendo lo que me dictaba el instinto, fui retrasando la frenectomía. No conocía a nadie que lo hubiera hecho y en mi entorno más inmediato nadie creía que fuera necesario: “¿Ahora le harás pasar ese mal rato?” Como si querer dar el pecho sin dolor fuese egoísta. Cuando las restricciones se relajaron y volvimos a socializar, empezaron a salir de debajo de las piedras casos cercanos de problemas con el frenillo de la lengua. Los grupos de crianza o las redes de apoyo también son necesarios para poder compartir información. Cuando logramos que le cortaran el frenillo de la lengua, ahora ya por la vía privada, tenía ya casi cinco meses y la succión no mejoró mucho. A los seis meses me seguía provocando heridas como el primer día. “Tenemos poca evidencia, pero sabemos por experiencia que es interesante cortar el frenillo antes de los tres meses porque entonces cambia la forma de mamar, se vuelve automatizada, y es difícil que reaprendan a succionar de forma correcta”, explica Alba Padró. Si bien, añade, a veces la solución es cortar, existen ocasiones, sobre todo en los tipos de frenillo 3 y 4, que a pesar de cortar no mejora. “E intentamos avisar”, dice. Según Luis Ruiz, cuanto antes se corte mejor, pero también recuerda que los beneficios de cortar un frenillo limitante van más allá de la lactancia.

Desde el Hospital del Mar explican que, por lo general, la succión mejora después de cortar el frenillo o va mejorando a medida que pasan las semanas. Pero recuerdan que se deben hacer ejercicios de rehabilitación para que “la lengua reaprenda a moverse correctamente y para evitar que al cicatrizar se vuelva a enganchar por el mismo sitio”. Habitualmente, los bebés reaprenden a succionar, pero a veces a los padres “les da miedo hacer los ejercicios, no encuentran el momento, les duele incomodar al bebé o no ven la importancia”, dicen las profesionales del Hospital del Mar.

Mamar no debe hacer daño

Me ha costado meses perdonarme. ¿Por qué no insistí más al pediatra de turno? ¿Por qué no hice caso de mi instinto? ¿Por qué yo, que ya había tenido dos hijos y había hecho tantos temas de salud, no sabía nada del frenillo? “El problema es que el frenillo de la lengua afecta a muchas especialidades médicas: especialistas en lactancia, pediatras, otorrinos, fisioterapeutas de la boca, osteópatas… Hay una cantidad tan grande de profesionales que intervienen en la boca en relación con la anquiloglosia y no existe un diagnóstico común ni una valoración conjunta”, opina Luis Ruiz, quien es también cofundador de FRELAC, unidad especializada en anquiloglosia y lactancia del Hospital El Pilar. “Y hay poca información adecuada”, añade.

Silvia Maya apunta, además, que las mujeres tenemos muy interiorizado que dar el pecho duele, cuando no tiene que hacerlo. “Y si no lo preguntas específicamente la mujer quizás no se queja porque ya tiene asumido que debe hacer daño”. Y Sandra Prieto recuerda que muchas mujeres no hemos visto dar el pecho hasta que tuvimos el primer hijo. “La succión del bebé es intuitiva, pero el acto de amamantar es cultural y si tú no ves cómo se hace no lo puedes aprender”. Considera que los profesionales sanitarios deberían estar más formados en lactancia “para poder diagnosticar los distintos tipos de frenillos”. “Cuando estudié medicina nunca me hablaron de lactancia”, recuerda Maya. “Y entre los pediatras hay de todo. Los que se formaron durante el boom de la lactancia artificial son los que dicen: «Si no le das el pecho le das biberón y no pasa nada». Y sí, no pasa nada, pero si es lo que la madre quiere, no puede que la madre esté frustrada porque quería dar el pecho y no ha podido cuando la mayoría de veces si no ha podido es por un tema que era solucionable”, argumenta la pediatra Silvia Maya.

“La lactancia con dolor no tiene sentido, cada toma es una tortura, pero cuesta mucho decidir dejarlo si la idea que tenías en mente es hacer lactancia materna”, reconoce Alba Padró, quien propone un protocolo de valoración de frenillo de la lengua al nacer. “Del mismo modo que se mira las hipoacusias o se hace la prueba del talón”, dice. Ella y Ruiz recuerdan que esto ya se hace por ley en países como Brasil. “Y también reivindicamos hacer caso a las madres; que se las tomen en serio es esencial”, opina Padró. “No me explico –añade Ruiz– como algo tan simple que se puede hacer en atención primaria estemos dando tantas vueltas. Pero cambiar las cosas como se han hecho siempre, cuesta mucho”.

A los seis meses, entre sangre, lágrimas y mal humor, dejé de amamantar. Tengo un recuerdo agridulce. Tenemos otras muchas cosas y un vínculo a prueba de frenillos, pero tanto la lactancia, como el parto, siento que me la robó el COVID y la falta de información.

 

Pueden ver el documento original en Catalan clicando aqui



25 mayo, 2023 Noticias0

Resumen

La anquiloglosia es una alteración congénita dela base de la lengua responsable de algunas alteraciones en el desarrollo del habla, la dentición y otros aspectos de la vida adulta. Para el inicio e implantación de la Unidad de Intervención Ambulatoria de Anquiloglosia (UDIADEAN) en Atención primaria se determinó la prevalencia de esta patología en la edad pediátrica de 0 a 14 años.

Método: Durante el primer mes de trabajo del uno de los autores del estudio se valoró a presencia de anquiloglosia en todos los pacientes de su cupo atendiendo al Centro de Salud usando el método morfológico de Hazelbaker en los menores de 6 meses y el de Carmen Fernando en los mayores. 

Resultados: Durante los 17 días laborables del mes se visitaron un total de 443 pacientes de todos los grupos de edad. Los motivos de consulta en 57 casos fueron por consulta programada en el Control del Nen Sa, en 76 se siguieron controles a visitas previas con patología y el resto fueron visitas médicas por problemas médicos frecuentes: tos, mocos, diarreas, vómitos y fiebre entre otros.  De todos los atendidos 295 pacientes pertenecían al cupo del pediatra y en ellos se encontró una prevalencia de anquiloglosia del 31%.

Anquiloglosia, Frenillo lingual, Prevalencia, Atención Primaria, Diagnóstico, Selección casos, Lactancia materna.

 

TEXTO COMPLETO

Introducción

La anquiloglosia es una malformación genética[1] del suelo de la boca que produce dificultades en la succión del lactante[2] y causa diversos trastornos en la infancia, adolescencia y adultos: dislalia, ronquidos, apneas sueño, degluciones atípicas, trastornos esqueléticos, alteraciones dentales, entre otros[3].

Se conoce desde la antigüedad, aunque el interés sanitario se ha ido perdiendo con el auge de la alimentación con biberón. A inicios del siglo XX esta malformación era intervenida habitualmente en los recién nacidos por las matronas[4]. El aumento de la lactancia materna ha aflorado de nuevo esta situación en los lactantes, produciendo así, un incremento importante  en la demanda de intervenciones sanitarias y, como consecuencia, un aumento de las publicaciones medicas desarrollando argumentos a favor y en contra de dicha intervención[5].

La prevalencia de esta alteración no ha sido estudiada como tal y las discrepancias existentes en algunos estudios en áreas cercanas muestran la falta de unanimidad en la definición de la anquiloglosia y en los criterios diagnósticos de esta malformación.

Tras la incorporación de uno de los autores del estudio a un Centro de Atención Primaria como pediatra, durante el primer mes de trabajo, se valoró la presencia de anquiloglosia o trastornos relacionados con esta dificultad en todos los niños de 0 a 14 años que asistían a la consulta y que pertenecían al cupo de pacientes que tenía asignado.

El objetivo de estudiar la prevalencia de anquiloglosia en el área fue calcular una estimación de la situación previa a la creación en el Centro de Atención Primaria una Unidad de Intervención en Atención primaria de Anquiloglosia. (UDIADEAN).

Métodos

Se valoró la existencia de anquiloglosia en todos los asistentes por cualquier motivo durante el mes de noviembre de 2015. En los menores de 6 meses se seguían los criterios morfológicos de Hazelbaker[6] y en los mayores se valoró la existencia de anquiloglosia cuando la movilidad lingual estaba alterada y siguiendo los criterios de Carmen Fernando[7].

Se obtuvo posteriormente y se revisaron las historias clínicas de los pacientes visitados con diagnóstico de Anquiloglosia y se registraron las siguientes variables: causa de visita, diagnósticos distintos a la anquiloglosia, y presencia de patologías relacionadas con ellas y la presencia de anquiloglosia.

Se estudiaron los diagnósticos de salida de los niños al final de la visita

Resultados:

En el CAP de asignación se trabajaron 17 días. Otros cuatro el pediatra estuvo asignado a otro centro de salud y no se registraron los datos por tratarse de población de otro cupo.

El total de niños registrados fueron 443 de los que 295 pertenecían al cupo del investigador principal, 106 eran del mismo Centro de Salud, pero de otros cupos. 38 no se presentaron y 11 eran de otros ambulatorios. El intervalo de edad de los niños visitados con mayor asistencia es de 0 a 4 años en el que hay 211, el 71,5% de todos los visitados. En la figura 1 se aprecia la distribución por grupos de edad.

Se recogieron datos de 386 de los visitados.

El motivo de visita por el que acudieron mayoritariamente los pacientes con consulta programada previamente fue para control y seguimiento de patologías ya diagnosticadas (76 casos), seguido por visitas de atención al niño sano (57 casos) y en 4 casos fueron problemas alimentarios. El resto, se inscribieron en el día como visitas médicas por patologías de tipos diversos con mayor o menor urgencia en la presentación:  tos, mocos, diarreas, vómitos y fiebre entre otros.

Los diagnósticos obtenidos al finalizar la visita además de la anquiloglosia fueron según se aprecia en la tabla 1

En la fig. 2 puede verse el número de visitas por día, las anquiloglosia encontradas y el porcentaje diario de esa patología.

Según estos datos la prevalencia de anquiloglosia en los pacientes asistentes a este centro de salud con intervalo de edad entre 0 y 14 años es de 31,8% (95% IC:29,8 – 33,76).

Discusión:

En Recién Nacidos no conocemos la incidencia real de esta situación. En un estudio realizado en Israel encontraron una incidencia de frenillo lingual del 99% de los niños, aunque no todos tenían anquiloglosia[8]. En Brasil desde la implantación obligatoria de la realización del test de la Lengüita de Martinelli[9] a todos los recién nacidos la incidencia que han encontrado en este grupo de edad es en torno al 20% (Comunicación personal).

Los datos que tenemos de nuestra población no presentan sesgo de selección dado que no se conocía en la población del área el Curriuculum del pediatra previo a su incorporación y la intención de crear una Unidad de Intervención en Atención primaria de Anquiloglosia (UDIADEAN) como constaba en su contrato. Los individuos que acudían a la consulta lo hacían por las causas habituales en un centro de salud sin relación con la anquiloglosia. Los datos de distribución de edad son similares a otros centros de atención primaria[10]. Las edades estudiadas son similares a la pirámide de población del Municipio.

Los resultados de prevalencia de anquiloglosia en nuestra población son más altos que los encontrados habitualmente en la literatura. En la mayoría de estudios de cifra el 5% basándose y referenciando el estudio de Messner[11] realizado en el año 2000, que  diagnosticaba la anquiloglosia de forma subjetiva.

Otros estudios posteriores que dan cifras de prevalencia no estaban planificados con este objetivo. 

En el estudio realizado en Asturias donde si pretendían evaluar la prevalencia, los datos del Provincia estudiada dieron una media es del 12 %, con áreas  con prevalencia del 50%  y otras de menos del 5% [12]. Datos de prevalencia en niños mayores muestran una prevalencia similar a la nuestra cuando se estudia específicamente la prevalencia de esta situación[13].

Nuestro estudio es en el total de la población infantil asistente al CAP. La potencia del estudio no permite comparar con otros estudios de prevalencias específicos para las distintas edades, aunque la tendencia observada es que confirma aquellos que muestran una mayor prevalencia de la considerada actualmente.

En la UDIADEAN estamos estudiando la prevalencia valorando todos los recién nacidos con el test de la lengüita de Martinelli9 y el Morfológico de Hazelbaker6 que permiten identificar aquella anquiloglosia que generan alteración en la succión y que determina la intervención de esta fijación patológica en edades tempranas.

La falta de un método diagnostico unificado y consensuado es una de las razones de la variabilidad de la prevalencia de esta alteración apreciada en las opiniones diagnosticas de los sanitarios en los distintos estudios realizados.

Cuando se utiliza sistemáticamente alguno de los cuatro métodos diagnósticos más conocidos[14] el comentario sanitario deja de ser una opinión médica, se trata de un diagnóstico y podríamos compararlo científicamente.

La opinión que realizan algunos sanitarios sobre la no existencia de anquiloglosia en la consulta, a veces sin hacer una palpación del frenillo para valorar la elasticidad o sin determinar la salida de la lengua fuera del labio simplemente mirando la boca del bebé no es suficiente para determinar la existencia de esta alteración y obviamente la incidencia sentida será mucho menor de la real.

En el trabajo del Grupo UDIADEAN realizado desde 2016,  en las frenectomías practicadas tanto en el centro de salud como las realizadas en el hospital de referencia con la valoración del test Hazelbaker previo y dando este positivo, hemos notado una mejora en la succión de los bebés y disminución de las molestias referidas por la madre como se ha visto en otros estudios previos[15].

Creemos que utilizar alguna forma de diagnóstico es una condición previa a la determinación concreta de la incidencia y prevalencia de esta alteración[16]. Unificar los criterios diagnósticos de Anquiloglosia nos permitirán hacer estudios comparativos sobre la prevalencia de esta patología en la población general en las distintas áreas, que creemos que está infra diagnosticada.

 

REFERENCIAS

[1] Ruiz Guzmán L, Cueva Quiroz T, Rodríguez Bailón N, Rubira Felices L, Peña C, Gabarrell Guiu C. Herencia de la anquiloglosia: de tal palo, tal astilla. Rev Pediatr Aten Primaria. 2019;21:83.

[2] Campanha SMA, Martinelli RLC, Palhares, DB. Association between ankyloglossia and breastfeeding. CoDAS. 2019;31(1):e20170264. https://doi.org/10.1590/2317-1782/20182018264

[3] Hong P, Lago D, Seargeant J, Pellman L, Magit AE, Pransky SM. Defining ankyloglossia: a case series of anterior and posterior tongue ties. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74:1003-6.

[4] Cullun IM. An old wives’ tale. Br Med J. 1959;2:497-8.

[5] Bin-Nun A, Kasirer YM, Mimouni FB A Dramatic Increase in Tongue Tie-Related Articles: A 67 Years Systematic Review. Breastfeed Med. 2017;12(7):410-414. doi: 10.1089/bfm.2017.0044.

[6] Hazelbaker AK. The assessment tool for lingual frenulum function (ATLFF). Use in a lactation consultant private practice [Thesis].  Los Angeles: Pacific Oaks College; 1993.

[7] Fernando C. Tongue tie: From confussion to clarity. A guide to the diagnosis and treatment of Ankiloglossia (tongue tie). Sidney: Tandem publications; 1998.

[8] Haham AMarom RMangel LBotzer EDollberg S. Prevalence of breastfeeding difficulties in newborns with a lingual frenulum: a prospective cohort series. Breastfeed Med. 2014;9(9):438-41. doi: 10.1089/bfm.2014.0040. Epub 2014 Sep 19.

[9] Martinelli RLC, Marchesan IQ, Berretin-Felix G. Protocolo de avaliação do frênulo lingual para bebês: relação entre aspectos anatômicos e funcionais. Rev Cefac. 2013;15:599-610  [en línea] [consultado el 04/05/2019]. Disponible en http://www.scielo.br/pdf/rcefac/v15n3/162-11.pdf

[10] García Llop LA, Asensi Alcoverro A, Grafiá Juan C, Coll Mas P. Estudio de la demanda en Atención Primaria pediátrica. An Esp Pediatr. 1996; 44:469-474. https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/44-5-15.pdf

[11] Messner AH, Lalakea ML, Aby J, Macmahon J, Bair E. Ankyloglossia: incidence and associated feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126(1):36-9.

[12] González Jiménez DCosta Romero MRiaño Galán IGonzález Martínez MTRodríguez Pando MCLobete Prieto C. Prevalencia de anquiloglosia en recién nacidos en el Principado de Asturias. An Pediatr (Barc). 2014;81(2):115-9. https://www.analesdepediatria.org/es-prevalencia-anquiloglosia-recien-nacidos-el-articulo-S1695403313004347

[13] Gutiérrez Centeno LY. Prevalencia de anquiloglosia en escolares de 6 a 12 años del nivel primario de las escuelas públicas de los municipios de Zacualpa y San Miguel. Tesis de Grado de Cirugía Dental. Universidad de San Carlos. Guatemala 2006. http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/09/09_1833.pdf

[14] Diez V, Ruiz MM, Peña C, Calderón J, González C, Ruiz L. Estudio comparativo de métodos de diagnóstico de anquiloglosia en el lactante. Poster presentado en el XIV Congreso Fedalma. Villafranca del Penedés 2017.  http://www.elfrenillolingual.com

[15] Francis DO, Krishnaswami S, McPheeters M. Treatment of Ankyloglossia and Breastfeeding Outcomes: A Systematic Review. Pediatrics. 2015; 135(6):1-10. www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2015-0658

[16] Hill R.Implications of Ankyloglossia on Breastfeeding. Am J Matern Child Nurs. 2019;44(2):73-79. doi: 10.1097/NMC.0000000000000501

 



25 mayo, 2023 Noticias0

Resumen:

Introducción: La anquiloglosia puede causar un agarre al pecho ineficaz y doloroso, ocasionando un abandono temprano de la lactancia. La frenectomía disminuye el dolor y aumenta la tasa de lactancia al alta de la maternidad. Quisimos determinar cuántas frenectomías realizamos, si ello mejoraba la lactancia y si la tasa de lactancia era mayor entre los lactantes tratados en nuestro centro.

Pacientes y métodos: Estudio de cohortes prospectivo de todos los neonatos nacidos en nuestro centro en 2018. Se ofreció una frenectomía a todos los pacientes con anquiloglosia (puntuación de Hazelbaker ≤8 en apariencia y/o ≤11 en función). Determinamos cuántas frenectomías realizamos y si la lactancia materna mejoró a corto plazo. Comparamos la tasa de lactancia materna entre los neonatos con y sin frenectomía y con los neonatos sin anquiloglosia, evaluando el efecto del sexo, tipo de parto, prematuridad, peso al nacer y edad materna mediante una regresión logística multivariante.

Resultados: Evaluamos 1.385 recién nacidos, 451 de ellos (32,5%) con anquiloglosia (puntuación media de Hazelbaker: 5,8 para apariencia, 7,8 para función). La relación sexo masculino/femenino fue 1,4:1. Realizamos 422 frenectomías. La tasa de lactancia al alta fue mayor entre los neonatos con anquiloglosia tratada que entre los que no tenían anquiloglosia, y mayor entre los tratados que los no tratados.

Conclusiones: La frenectomía es un procedimiento sencillo, seguro y eficaz que puede ayudar a disminuir las dificultades en el establecimiento de la lactancia y aumentar la tasa de lactancia al alta entre los neonatos con anquiloglosia.

Palabras clave: anquiloglosia; frenillo lingual corto; dolor en el pezón; problemas de agarre; dificultades en la lactancia; frenectomía

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Introducción:

El frenillo lingual es una banda submucosa de tejido conectivo o una membrana que se inserta en la punta de la lengua o a lo largo de su superficie inferior 1-3 . Se habla de anquiloglosia cuando un frenillo lingual grueso o corto restringe el movimiento de la lengua 1,2,4,5 . La prevalencia de la anquiloglosia varía entre menos del 1% y el 12,1%, dependiendo de la población estudiada y de los criterios utilizados para definirla y clasificarla 1,2-4,6-8 . La prevalencia de anquiloglosia en nuestra población según los datos obtenidos de un proyecto de investigación fue del 32,5% en 2018 9 .
La anquiloglosia neonatal es un tema controvertido entre los profesionales sanitarios. Mientras que algunos la consideran raramente sintomática, otros creen que puede provocar varios problemas, entre ellos dificultades en el establecimiento de la lactancia y su abandono precoz 1,2-8,10-14 . Aunque la mayoría de los lactantes con anquiloglosia son capaces de mamar, es más probable que presenten un mal agarre al pecho, con la consiguiente menor transferencia de leche y retraso del crecimiento, así como dolor en el pezón de la madre, pudiendo provocar un destete prematuro 1,2,3,6,12 . Hay muchas  referencias en este campo, aunque pocos estudios de calidad. Algunos autores como Hogan y Ballard comprobaron los efectos positivos de realizar una frenectomía 1-8, 10-12,15 . Más recientemente, Schlatter demostró en un estudio prospectivo y  observacional la utilidad de la frenectomía en neonatos con dificultades para mamar 16. Aparte de la anquiloglosia, otros factores de riesgo asociados a no lograr una lactancia  materna exitosa son la falta de experiencia en lactancia materna, la prematuridad, el bajo peso al nacer y el nacimiento por cesárea 16 .
Nuestra hipótesis fue que la anquiloglosia puede causar un agarre ineficaz al pecho y dolor en el pezón materno, lo que puede llevar al abandono temprano de la lactancia, y que el tratamiento de la anquiloglosia en los primeros días disminuye el dolor en el pezón a corto plazo y aumenta la lactancia materna al alta de la maternidad. Nuestros objetivos fueron determinar la frecuencia con la que se realiza una frenectomía y si ello mejora la lactancia materna a corto plazo en términos de dolor en el pezón materno o de agarre ineficaz al pecho, y si la tasa de lactancia materna es mayor entre los pacientes tratados.

Pacientes y métodos:

Realizamos un estudio de cohortes prospectivo en un hospital terciario con una media de unos 1.400 nacimientos anuales. Se incluyeron todos los neonatos nacidos en nuestro centro entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2018. Evaluamos la presencia de anquiloglosia durante la  exploración neonatal rutinaria, la clasificamos según los criterios de Coryllos 17 y evaluamos su impacto en el movimiento de la lengua y en la lactancia materna utilizando la puntuación de Hazelbaker  18 . De acuerdo con los criterios de Hazelbaker, consideramos que existe anquiloglosia si la puntuación de apariencia es ≤8 puntos y/o la puntuación de función ≤11 puntos. Las  enfermeras consultoras de lactancia asesoran y ayudan a todas las madres en la colocación y el agarre al pecho. Se ofreció la frenectomía a todos los pacientes con anquiloglosia y la realizamos si los padres la aceptaban. Tras la frenectomía, y hasta el alta a las 48-72 horas de vida, evaluamos la calidad del agarre del recién nacido al pecho y el dolor del pezón materno. Recomendamos realizar ejercicios de rehabilitación lingual de 8 a 10 veces al día durante el mes siguiente (véase la figura 1). Tras la frenectomía, evaluamos la mejoría de la lactancia materna a corto plazo en cuanto a una disminución inmediata del dolor en el pezón y/o una mejoría del agarre al pecho. Se registraron variables demográficas, la presencia de anquiloglosia y el tipo de lactancia al alta. 
Nuestro Comité de Ética aprobó el estudio (número de referencia: 2019/8537/I), que se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Análisis estadísticos: Las variables cuantitativas se describen mediante la media y la desviación estándar, y se comparan mediante el test t de Student. Comparamos la población de neonatos con anquiloglosia (tratados y no tratados) con el total de neonatos para comprobar que las muestras son homogéneas en términos de edad gestacional, peso al nacer y sexo. Las tasas de lactancia materna entre los tres grupos se comparan mediante el test chi cuadrado de Pearson. La significación se fijó para una p<0,05. Utilizamos un análisis de regresión logística multivariante para determinar las variables independientes relacionadas con la lactancia materna: frenectomía, sexo, tipo de parto, prematuridad, peso al nacer, edad materna y experiencia previa en lactancia materna. Los resultados de estos análisis se expresan en forma de odds ratio. Para realizar los cálculos estadísticos utilizamos la versión 15.1 de STATA (StataCorp, College Station, TX, EE.UU.).

Resultados:

En 2018 hubo en nuestro centro 1.392 nacimientos, de los que incluimos en nuestro estudio a 1.385 neonatos (99,5%). De ellos, 451 (32,5%) presentaban anquiloglosia. La edad materna media fue de 31,1 ± 6,2 años, la edad gestacional media de 39 1/7 ± 2 0/7 semanas, el peso de nacimiento 3.196 ± 533 g, el peso al alta 3.033 ± 486 g. La tasa de prematuridad fue del 9,5%. Un 68,4% de los partos fueron eutócicos, un 9,4% instrumentados y un 22,2% por cesárea. No hay diferencias significativas en cuanto a la edad materna, la edad gestacional, el peso al nacer, el peso al alta, la pérdida de peso, la tasa de prematuridad y el tipo de parto entre los grupos. Hay diferencias significativas en cuanto al sexo del recién nacido: encontramos una proporción de sexo masculino:femenino de 1,4:1 (265 varones de 451, 58,7%) entre los neonatos con anquiloglosia. Observamos diferencias significativas en la tasa de
primogénitos y en la experiencia previa de lactancia: los neonatos con anquiloglosia tienen más probabilidades de ser primogénitos y de ser hijos de madres sin  experiencia previa en lactar (Tabla 1). La puntuación media de Hazelbaker de los neonatos con anquiloglosia fue de 5,8 puntos (DE 1,7, rango 1-9)  para la apariencia y de 7,8 puntos (DE 1,8, rango 1-13) para la función. Los tipos de frenillos se pueden ver en la Tabla 2. Se realizaron 422 frenectomías (30,5% de nuestros neonatos, 93,5% de los neonatos con anquiloglosia) (Tabla 2). Veintinueve padres rechazaron la frenectomía. De los que se sometieron al procedimiento, 402 mejoraron (95,2%). Todas las intervenciones se realizaron sin incidencias significativas, salvo 10 casos de hemorragia discreta que cedió con compresión y un caso que requirió sutura.
La tabla 3 muestra las tasas de lactancia materna, artificial y mixta al alta de la maternidad. Los neonatos con anquiloglosia tratada presentaron una tasa significativamente más alta de lactancia materna que los neonatos sin anquiloglosia y más elevada que los neonatos con anquiloglosia no tratada (p<0,001). La odds ratio simple que compara las tasas de lactancia materna al alta entre los lactantes
frenectomizados frente a los no tratados es de 7,69 (IC 95% 2,69-21,95, p<0,001) a favor de los lactantes frenectomizados. Con la regresión logística multivariante, el efecto protector de la frenectomía se mantiene, independientemente de las demás variables analizadas. Aunque el hecho de haber amamantado previamente parece proteger la lactancia independientemente de la presencia de anquiloglosia, la diferencia no es significativa (Tabla 4).

Discusión:

Con el aumento de la lactancia materna en las últimas décadas, ha resurgido el interés por la anquiloglosia, especialmente desde los años 90, cuando los términos “anquiloglosia” y “frenectomía” reaparecieron en la literatura 1,4,6,12,14 . La lactancia materna tiene innumerables beneficios para la madre y el lactante, por lo que es importante abordar cualquier condición que pueda perjudicarla 3,19 . La Organización Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida y la lactancia con alimentos complementarios hasta los dos años o más 19 . En nuestro entorno, un 80% de las madres inician la lactancia, aunque las tasas siguen siendo inferiores a las deseables 3,20,21 . Entre las causas del destete precoz encontramos el rechazo aparente del pecho, la ingesta inadecuada de leche, la introducción de suplementos de fórmula con la consiguiente disminución de la producción de leche, y el dolor mamario y del pezón. En este sentido, la función lingual es muy importante. Algunos frenillos linguales cortos y/o gruesos restringen la extensión de la lengua más allá de la encía inferior y obligan al lactante a utilizar la mandíbula para mantener el pecho en la boca y formar un sello adecuado, dificultando la lactancia 1,2-5,8,12,14-16,21 . Estudios anteriores han sugerido que la evaluación cuidadosa de la función lingual y la frenectomía en caso de anquiloglosia facilitan la lactancia materna 2,3,7,12,14,16,21,22 . Una de las herramientas más utilizadas para evaluar la función lingual es la puntuación ATLFF (Assessment Tool for Lingual Frenulum Function) 18 . Varios autores manifiestan que es demasiado exhaustiva y difícil de utilizar, y han creado formas más sencillas de evaluarla, como la BTAT (Bristol Tongue Assessment Tool) 14 .
Mientras que algunos lactantes con anquiloglosia son incapaces de cogerse al pecho, otros pueden agarrarse pero menos eficientemente 1,2-4,12,14,16,21 . Algunos estudios han demostrado que entre el 25 y el 80% de los lactantes con anquiloglosia tienen dificultades para mamar 16,23 . Aunque la mayoría de ellos no han encontrado problemas en la alimentación con biberón, dado el menor esfuerzo que supone,
algunos autores han observado que sí pueden tener problemas también para tomarlo 1,2,6-8,12 . Si bien algunos autores defienden que no está justificado buscar activamente la presencia de anquiloglosia en la exploración rutinaria del recién nacido a no ser que las madres tengan dificultades para amamantar 1, nosotros creemos que se debe descartar, y ofrecer la frenectomía lo antes posible en caso de existir 12,16 .
Estamos de acuerdo con Ricke en que la frenectomía debería realizarse antes de la semana de vida, ya que por cada día de dolor materno durante las tres primeras semanas, existe riesgo del 10 al 26% de abandono de la lactancia materna4,7,8,16.
El procedimiento utilizado para tratar la anquiloglosia es la frenectomía, un procedimiento sencillo, seguro y eficaz que consiste en la liberación o corte del frenillo 2-7,14 . Mientras que los frenillos linguales asintomáticos no requieren tratamiento, la anquiloglosia que interfiere con la lactancia es una indicación para realizar la frenectomía 2-4,7,15,22,24,25 . Las matronas ya realizaban frenectomías neonatales en el siglo XIX. En la década de 1960, la frecuencia con la que se realizaban cayó debido al auge de la lactancia artificial. Hoy en día existe controversia en cuanto a la necesidad y el momento óptimo de llevarla a cabo: realizarla en el lactante no requiere anestesia general y puede evitar problemas de
alimentación, del habla o de otro tipo 3,5,6,10-12,23,26 . Los posibles efectos adversos incluyen el sangrado, la infección, ulceración, dolor, daños en la lengua y en los conductos submandibulares, así como recidivas de la anquiloglosia, aunque la mayoría de los estudios recientes informan de pocas molestias y efectos
adversos 1,2-4,7,12,14,15,22,24,,27,28 . En nuestro estudio tuvimos diez casos de sangrado que requirieron compresión y uno que requirió puntos de sutura.
A pesar de que no existan ensayos clínicos que demuestren las ventajas de realizar ejercicios de rehabilitación lingual post-frenectomía; nosotros los recomendamos, sobre todo para evitar la readhesión durante la cicatrización 29 . Los movimientos de la lengua durante las tomas también la evitan 12 .
Independientemente de la realización o no de una frenectomía, se recomienda el apoyo de un especialista en lactancia 4,6-8,14,24,30,31 .
Al igual que Ballard y Hogan, en nuestro estudio observamos una mejoría drástica (95,2%) tras la frenectomía en términos de disminución del dolor materno en el pezón y/o mejoría del agarre al pecho.
A veces la mejoría no es inmediata porque los pezones doloridos o lesionados pueden tardar entre 24 y 72 horas en curar y el neonato puede necesitar tiempo para reaprender a mamar 2 . El estudio de cohortes prospectivo de Ghaheri encontró una mejoría inmediata tras la frenectomía, pero también que la lactancia siguió mejorando durante el primer mes post-procedimiento 21 . Schlatter evaluó la lactancia materna a las 2,5 semanas y encontró que aumentaba, y que sólo el 13% de los neonatos seguían teniendo problemas de lactancia tras la frenectomía 16. Messner vio que el 83% de los lactantes con anquiloglosia mamaron durante al menos dos meses, en comparación con el 92% de los controles 6 . En nuestro caso, 415 de 451 (92,0%) neonatos con anquiloglosia eran amamantados de forma exclusiva al alta, y el porcentaje fue mayor en los neonatos frenectomizados (393 de 422, 93,1%), probablemente porque las madres que aceptan la frenectomía son ser más pro-lactancia, y por esta razón también piden más apoyo al personal de enfermería.
Encontramos una mayor tasa de lactancia materna al alta entre los lactantes con anquiloglosia que entre los que no tenían (tabla 1). Al comparar los pacientes tratados y los no tratados, la tasa de lactancia fue significativamente mayor a favor de la frenectomía (tabla 3), y tales resultados se mantuvieron al tener en cuenta otras variables independientes (como el sexo, el tipo de parto, la prematuridad, el peso al nacer, la edad materna, la experiencia previa en lactancia, etc.) mediante un análisis de regresión logística multivariante. Estos resultados parecen indicar que la realización de una frenectomía en los lactantes con anquiloglosia ayuda a establecer la lactancia. Sin embargo, al no disponer de un grupo control formal, no podemos extraer conclusiones del efecto de la frenectomía.
Uno de los puntos fuertes de este estudio es su gran tamaño muestral. Se trata, por lo que sabemos, del mayor estudio publicado hasta la fecha, realizado en un único centro y por un pequeño equipo de neonatólogos. Nuestro estudio también tiene limitaciones. La principal es que no disponemos de un grupo control, pues se ofreció la frenectomía a todos los pacientes con anquiloglosia y la mayoría de los padres la aceptaron. Las madres de los neonatos con anquiloglosia, a pesar de ser homogéneas con las de los neonatos sin anquiloglosia en cuanto a las variables que medimos, podrían no serlo en cuanto a su motivación para dar el pecho. Esto podría justificar la mayor tasa de lactancia materna entre las madres del grupo con anquiloglosia. La motivación para la lactancia podría ser aún más relevante entre las
madres que rechazaron la frenectomía, por lo que las comparaciones con los 29 lactantes no tratados deben interpretarse con cautela. Otra limitación es que medimos la mejoría a corto plazo en términos de dolor del pezón materno preguntando a las madres si sentían menos dolor tras el procedimiento y no
utilizamos ninguna medida cuantitativa del dolor. Esto podría ser subjetivo. No utilizamos ninguna valoración cuantitativa del agarre al pecho sino que nos basamos en la valoración clínica de las consultoras en lactancia. Ni el observador ni la madre estaban cegados. La madre confiaba en que la frenectomía resolvería sus problemas, y presenciar el procedimiento pudo condicionar su percepción
inmediata de las tomas al pecho. Todos los padres fueron informados de la presencia de anquiloglosia, lo que podría haber influido en que creyeran que habría problemas para amamantar. Sin embargo, un punto fuerte es que en nuestra regresión multivariante se tuvieron en cuenta otros factores que se han asociado a
las dificultades con la lactancia, como la falta de experiencia en lactancia, la prematuridad, el bajo peso al nacer o el parto por cesárea 18 , y el único factor asociado de forma independiente a la lactancia fue la frenectomía. Otra limitación es que no disponemos de las puntuaciones de Hazelbaker para los lactantes
sin anquiloglosia. Por otro lado, la intervención tuvo lugar antes del establecimiento de la lactancia, y puesto que la succión mejora durante los primeros días y semanas, la mejoría podría haberse atribuido erróneamente a la intervención 1 . Sin embargo, dado que las dificultades para la lactancia pueden conducir
a un destete precoz 21 , preferimos realizar la intervención lo antes posible.

Conclusiones:

La anquiloglosia debida a un frenillo lingual corto y/o restrictivo es una anomalía prevalente que puede alterar el éxito de la lactancia materna, principalmente por causar dolor en el pezón materno y un agarre ineficaz al pecho. La frenectomía es un procedimiento sencillo, seguro y eficaz que puede ayudar a aumentar la tasa de lactancia materna al alta en los neonatos con anquiloglosia y prevenir algunas
dificultades en la misma.

 

Agradecimientos:

Queremos agradecer a todo el equipo de enfermería neonatal su apoyo y ayuda en la realización de este estudio.

 

REFERENCIAS

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25 mayo, 2023 Noticias0

Abstract

Objective: Neonatal ankyloglossia is a subject of ongoing controversy among healthcare professionals. Our hypotheses were that ankyloglossia may cause ineffective latch onto the breast and nipple pain, leading to an early abandonment of breastfeeding, and that frenotomy decreased nipple pain and increased breastfeeding at discharge.

Design: Prospective cohort study.

Setting: Tertiary care hospital in Barcelona, Spain.

Participants: All the neonates born in our center in 2018.

Methods: We offered a frenotomy to all tongue-tied patients (Hazelbaker score ≤8 in appearance and/or ≤11 in function). We determined how many frenotomies we performed and whether breastfeeding improved in the short term. We compared the breastfeeding rates between treated and untreated tongue-tied and non tongue-tied neonates, and determined the effect of gender, birth mode, prematurity, birth weight and maternal age with multivariate logistic regression analyses.

Results: Of the 1385 neonates born, 451 (32.5%, male to female ratio 1.4:1) were tongue-tied (mean Hazelbaker scores: 5.8 for appearance, 7.8 for function). Frenotomy was performed in 422 patients. The breastfeeding rate at discharge was higher among tongue-tied infants (92.1%) than non tongue-tied (84.2%), and higher among treated than untreated neonates (93.1 vs 75.9%, respectively). The protective effect of frenotomy continued regardless of the other variables analyzed in the multivariate logistic regression (OR 8.16, CI 95% 2.66-25.03).

Conclusion: Frenotomy is a simple, safe and effective procedure that may help increase the breastfeeding rate at discharge among tongue-tied neonates.

Keywords: ankyloglossia; nipple; frenotomy

COMPLET TEXT

Introduction:

The lingual frenulum is a submucosal band of connective tissue or a membrane that inserts on the tip of the tongue or along its undersurface (Hall & ; Renfrew, 2005; Ballard et al., 2002; Edmunds et al., 2011). We refer to ankyloglossia, or tongue-tie, when a thickened, tightened or shortened lingual frenulum restricts tongue movement (Hall & Renfrew, 2005; Ballard et al., 2002; Segal et al. 2007; Lalakea & Messner, 2003). The reported prevalence of ankyloglossia varies between less than 1% to 12.1% depending upon the study population and criteria used to define and grade ankyloglossia (Hall & Renfrew, 2005; Ballard et al., 2002; Edmunds et al., 2011; Segal et al., 2007; Messner et al., 2000; Hogan et al., 2005; Ricke et al., 2005). In a previous study we conducted, we observed a higher prevalence of ankyloglossia among our neonates born in 2018 (32.5%) (Maya-Enero et al., 2021).
Neonatal ankyloglossia is a subject of ongoing controversy among healthcare professionals. While some believe that it is rarely symptomatic, others believe that it may lead to several problems including early breastfeeding cessation. Even though the majority of tongue-tied infants are able to breastfeed, they are more likely to present poor latch onto the breast with resultant low milk transfer and failure to thrive and maternal nipple pain which may result in untimely weaning (Hall & Renfrew, 2005; Ballard et al., 2002; Edmunds et al., 2011; Messner et al., 2000; Knox, 2010; Haham et al., 2014). Some authors like Hogan and Ballard verified the positive effects of performing a frenotomy (Hall & Renfrew, 2005; Ballard et al., 2002; Edmunds et al., 2011; Segal et al. 2007; Lalakea & Messner, 2003; Messner & Lalakea, 2000; Rowan-Legg, 2015; Griffiths, 2004). More recently, Schlatter conducted a prospective, observational study that demonstrated frenotomy helpful in neonates with breastfeeding difficulties (Schlatter et al., 2019). Apart from ankyloglossia, other risk factors associated with unsuccessful breastfeeding include lack of breastfeeding experience, prematurity, low birth weight and being born by cesarean (Schlatter et al., 2019).  Our hypotheses were that ankyloglossia can cause ineffective latch onto the breast and maternal nipple pain, leading to an early abandonment of breastfeeding, and that the surgical correction of tongue-ties in the first days decreases nipple pain in the short term and increases breastfeeding at discharge from the maternity ward at 48 to 72 hours after birth. Our objectives were to determine how often we performed a frenotomy and whether it improved breastfeeding in the short term in terms of maternal nipple pain or ineffective latch onto the breast, and if the breastfeeding rate was higher among surgically – treated Infants.

Patients and methods:

We conducted a prospective cohort study of the neonates born at a tertiary care hospital with an area of influence of about  400,000 people that experiences approximately 1,400 births per year. We included all the neonates born in our center between January 1 st and December 31 st 2018. We actively evaluated for the presence of ankyloglossia as part of the routine neonatal evaluation. At least one of the three staff neonatologists evaluated each patient. The examiner graded ankyloglossia based on Coryllos’s criteria (see Figure 1) (Coryllos et al., 2004). Apart from the prominence of the frenulum, we also assessed its impact on tongue appearance and function using the Hazelbaker score (Hazelbaker, 1993). A frenulum is symptomatic (thus, the patient is tongue-tied) if it scores 8 points or less in appearance and/or 11 points or less in function according to Hazelbaker (see Figure 2). Advice and help with positioning and latching onto the breast were given to all the mothers regardless of the presence of a tongue-tie and its treatment by IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant) nurses before and after the frenotomy. We offered a frenotomy to all the tongue-tied patients if the mother had nipple pain or bruises or the neonate had problems latching onto the breast despite advice on correct positioning.
Frenotomy was performed by one of the three staff neonatologists if the parents accepted to. To perform a frenotomy, we wrap the baby in a towel, give it sucrose 24% as analgesia and let it suck for 2 minutes before the procedure. We use Coryllos’ technique, placing a sterile groove director under the tongue straddling the frenulum, holding the frenulum in place with visualization of tongue base and frenulum, and the frenulum is then snipped along the underside of the tongue to its base just proximal to the genioglossus muscle (Coryllos, 2004). We use the same technique in the case of submucosal tongue-ties (types 3 and 4), with dissection into the genioglossus muscle in the midline until a full release is achieved. We took into account the submucosal component of types 1 and 2. The area is checked to insure complete release. Following the frenotomy, we return the neonate to the mother for breastfeeding. At this time and until discharge from the maternity ward, we assess the quality of the infant’s latch onto the breast and maternal nipple pain. This is our standard practice for all the newborns. We recommend tongue rehabilitation exercises to be performed 8 to 10 times a day during the next month (see Figure 3). If frenotomy was performed,  we assessed whether there was a short term improvement in breastfeeding by means of an immediate decrease of nipple pain and/or improved latch onto the breast taking into account the items in the LATCH breastfeeding charting system (Jensen, 1994). We collected demographic variables (gender, maternal age, birth weight, weight at discharge from the maternity ward, birth mode), the presence of ankyloglossia (and type of frenulum according to Coryllos), treatment for ankyloglossia,  improvement after the frenotomy, and type of feed at discharge (breastfeeding, formula feeding, mixed feeding).
Our Ethics Committee approved the study (reference number: 2019/8537/I), which was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki. Statistical analyses: Quantitative variables (gestational age, birth weight, weight at discharge), which were normally distributed, were described using the mean and standard deviation, and compared using a Student’s t-test. We compared the population of tongue- tied neonates (treated and untreated) with the total of neonates to verify that the samples
were homogeneous in terms of gestational age, birth weight and sex. Rates of breastfeeding between the three groups were compared using the Pearson chi square. Significance was set at the p &lt; 0.05 level. Multivariate logistic regression analysis was used to determine the independent variables related to breastfeeding (frenotomy, gender, birth mode, prematurity,
birth weight, maternal age and previous breastfeeding experience). Results on these analyses were expressed as an odds ratio. For this analysis, we excluded neonates who were both breastfed and bottle-fed at the same time. To perform statistical analyses we used STATA version 15.1 (StataCorp, College Station, TX, USA).

Results:

A total of 1392 neonates were born at our center in 2018. In this study, we included 1385 of them (99.5%) because we lacked information on 5 of the mothers. Of them, 451 (32.5%) had a tongue-tie. Tables 1 and 2 show the characteristics of the tongue-tied neonates vs non tongue-tied neonates and the subgroups of tongue-tied neonates. In 6 tongue-tied patients we could not find the type of frenulum they had according to Coryllos because that information lacked in their medical records. We also lacked the information on the rate of first baby or previous breastfeeding experience on 51 of the mothers as Table 2 shows. There were no differences in terms of mean gestational age (39 1/7 ± 2 0/7 weeks), birth weight (3196 ± 533 g), weight at discharge (3033 ± 486 g), weight loss, prematurity rate (10%) and birth mode (68.3% vaginal, 9.5% instrumented, 22.2% cesarean) between the groups in Tables 1 and 2. There were statistically significant differences in maternal age; however, the difference is not clinically relevant (31.6 vs 30.9 years). There were differences in gender: we found a male to female ratio of 1.4:1 (265 out of 451, 58.7%)
among tongue-tied neonates. We observed differences in the rate of first born: neonates with ankyloglossia were more likely to be first born (Table 1). The mean Hazelbaker score from tongue-tied infants was 5.8 points (SD 1.7, range 1-9) for appearance and 7.8 points (SD 1.8, range 1-13) for function.
Frenotomy was performed in 422 patients (30.5% of our neonates, 93.5% of tongue-tied neonates) (Table 2). Twenty-nine parents declined the frenotomy. Of those who underwent the procedure, 402 improved (95.2%) according to the LATCH breastfeeding charting system. All the interventions were performed without significant incidents other than ten cases of minimal bleeding that ceased with pressure with a gauze and a case that required stitches. Rates of breastfeeding, bottle feeding and of mixed breastfeeding at discharge are shown in Table 3. Neonates with treated ankyloglossia had a significantly higher rate of
exclusive breastfeeding than neonates without ankyloglossia and higher than neonates with untreated ankyloglossia (p &lt;0.001). The simple odds ratio comparing rates of exclusive breastfeeding at discharge between frenotomized newborns against non-treated tongue-tied infants was 7.69 (CI 95% 2.69-21.95, p &lt;0.001) in favor of frenotomized infants. When
performing a multivariate logistic regression, the protective effect of frenotomy continued regardless of the other variables analyzed. Even though having breastfed before seems to protect breastfeeding regardless of the presence of ankyloglossia, the difference is not significant (see Table 4).

Discussion:

With the increased popularity of breastfeeding in the last decades, there has been a resurgence of interest in ankyloglossia, especially since the 1990’s, when the terms “tongue-tie” and “frenotomy” reappeared in the literature (Hall et al., 2005; Segal et al., 2007; Messner et al., 2000; Knox, 2010; Ingram et al., 2015). Breastfeeding has overwhelming benefits both for the mother and the infant, for which it is important toaddress any condition that may impair breastfeeding (Edmunds et al., 2011; WHO, 2021).
The World Health Organization (WHO) recommends exclusive breastfeeding for the first six months and breastfeeding with complementary foods up to 2 years of age or beyond (WHO, 2021). Nowadays, approximately 80% of mothers in our area initiate breastfeeding. However, breastfeeding problems are common, which keeps rates of breastfeeding lower than they should be (Edmunds et al., 2011; Victora et al., 2016; Ghaheri et al., 2017).
Causes of early discontinuation of breastfeeding include apparent breast refusal, inadequate milk intake, introduction of formula supplementation with a subsequent decrease in milk production, and breast and nipple pain. Lingual function is more important than its appearance, as the thickness and elasticity of the frenulum and its effect on tongue movements vary widely. Thus, lingual function must be evaluated as well. Some tongue-ties restrict extension of the tongue beyond the lower gum and force the infant to use its jaw to keep the breast in the mouth and form a proper seal, making breastfeeding difficult (Hall & Renfrew, 2005; Ballard et al., 2002; Edmunds et al., 2011; Segal et al. 2007; Lalakea &  Messner, 2003; Ricke et al., 2005; Knox, 2010; Griffiths, 2004; Schlatter et al., 2019; Ingram et al., 2015; Ghaheri et al., 2017). As previous studies have suggested, careful assessment of the lingual function and frenotomy in cases of ankyloglossia facilitate breastfeeding (Ballard et al., 2002; Edmunds et al., 2011; Hogan et al., 2005; Know, 2010; Schlatter et al., 2019; Ingram et al., 2015; Ghaheri et al., 2017; Ridgers et al., 2013). One of the most widely used tools to assess lingual function is the ATLFF (Assessment Tool for Lingual Frenulum Function) score (Hazelbaker, 1993).
While some tongue-tied infants are unable to attach to the breast, others can attach but are less efficient at breastfeeding (Hall & Renfrew, 2005; Ballard et al., 2002; Edmunds et al., 2011; Segal et al., 2007; Knox, 2010; Schlatter et al., 2019; Ingram et al., 2015; Ghaheri et al., 2017). Research has shown that between 25 and 80% of tongue-tied infants have difficulty breastfeeding (Schlatter et al., 2019; Francis et al., 2015). Even though most studies have not found any effects on bottle feeding, given the more passive efforts involved with bottle feeding, a few authors have observed that tongue-tied infants may have trouble sucking from a bottle as well (Hall & Renfrew, 2005; Ballard et al., 2002; Messner et al., 2000; Hogan et al., 2005; Ricke et al., 2005; Knox, 2010). We believe that all the newborns should be explored to rule out the presence of tongue-tie and should be offered a frenotomy as soon as possible in case of ankyloglossia (Knox, 2010; Schlatter et al., 2019).
We agree with Ricke that frenotomy should be performed before one week of age, because studies have shown that for every day of maternal pain during the initial three weeks, there is a 10 to 26% risk of cessation of breastfeeding (Segal et al., 2007; Hogan et al., 2005; Ricke et al., 2005; Schlatter et al., 2019).
The procedure used to treat ankyloglossia is a frenotomy, which is simple release or “clipping” of the frenulum with or without local anesthesia (Ballard et al., 2002; Edmunds et al., 2011; Segal et al. 2007; Lalakea & Messner, 2003; Messner et al., 2000; Hogan et al.,2005; Ingram et al., 2015). Whereas an asymptomatic lingual frenulum does not need to be treated, ankyloglossia that interferes with breastfeeding is an indication for frenotomy, a simple, safe and effective procedure in treating tongue-tie and increasing successful breastfeeding (Ballard et al., 2002; Edmunds et al., 2011; Segal et al. 2007; Hogan et al.,
2005; Griffiths et al., 2004; Ridgers et al., 2013; Dollberg et al., 2006; Finigan, 2009). Midwives already performed neonatal frenotomies in the 19 th century. In the 1960’s, frenotomies were performed less frequently due to the increase of bottle feeding. Nowadays there is controversy in regards to the need to perform it and its optimal timing: performing it in infancy does not require general anesthesia and may prevent feeding, speech or other problems (Edmunds et al., 2011; Lalakea & Messner, 2003; Messner et al., 2000; Knox, 2010; Messner & Lalakea, 2000; Rowan-Legg, 2015; Francis et al., 2015; Webb et al.,
2013). Potential adverse effects include bleeding, infection, ulceration, pain, damage to the tongue and submandibular ducts, and recurrence, although most recent studies report little discomfort and few adverse effects (Hall & Renfrew, 2005; Ballard et al., 2002; Edmunds et al., 2011; Segal et al., 2007; Hogan et al., 2005; Knox, 2010; Griffiths, 2004; Ingram et al., 2015; Ridgers et al., 2013; Dollberg et al., 2006; Masaitis & Kaempf, 1996; NICE, 2021). We had ten cases of bleeding that required only pressure and one that required stitches.
Even though there are not clinical trials that demonstrate the advantage of performing postoperative “tongue exercises”, we recommend them mainly to avoid reappearance of the tongue-tie during scarring (Pransky et al., 2015). Tongue movements
during breastfeeding also prevent re-adhesion (Knox, 2010). Support from a lactation specialist is recommended regardless of the performance of a surgical division (Segal et al.,2007; Messner et al., 2000; Hogan et al., 2005; Ricke et al., 2005; Ingram et al., 2015; Dollberg et al., 2006; Geddes et al., 2008; Power & Murphy, 2015). Like in Ballard and Hogan’s observations, we observed a dramatic improvement in 95.2% of cases in terms of decreased maternal nipple pain and/or better latch onto the
breast. Sometimes improvement is not immediate because sore or traumatized nipples may take 24 to 72 hours to heal and the baby may need time to re-learn suckling (Ballard et al., 2002). Ghaheri’s prospective cohort study found an immediate improvement following frenotomy but also that breastfeeding continued to improve over the first month post-procedure both in anterior and in posterior tongue-ties (Ghaheri et al., 2017). Schlatter evaluated breastfeeding at the age of 2.5 weeks and found that only 13% of frenotomized neonates continued to have breastfeeding problems following the procedure (Schlatter et
al., 2019). Messner found that 83% of infants with ankyloglossia were breastfed for at least two months, compared with 92% of control infants (Messner et al., 2000). In our case, 415 of 451 (92.0%) neonates with ankyloglossia were exclusively breastfed at discharge, and the percentage was higher in frenotomized infants, probably because mothers who accept a frenotomy are likely more prone to breastfeeding, and for this reason they may also ask for  more support from our nurses and IBCLC consultants.
We found that the rate of exclusive breastfeeding at discharge was higher among tongue-tied infants than non tongue-tied infants (Table 1). When comparing treated and untreated infants, the rates of exclusive breastfeeding at discharge were significantly higher in favor of frenotomy (Table 3), and such findings remained after correcting those rates by multivariate logistic regression analysis taking into account other independent variables such as gender, birth mode, prematurity, birth weight, maternal age, and previous breastfeeding experience. We took into account whether the mother had breastfed a previous baby; however, we did not analyze for how long or if exclusively. These results seem to indicate that the performance of a frenotomy in tongue-tied infants helps establish breastfeeding. However, we could not draw conclusions from the effect of performing a
frenotomy because we did not have a formal control group. Treated and untreated tongue-tied infants could have not been homogeneous in their interest to breastfeed even though they were in terms of the variables we analyzed.
One of the strong points of this study was the large number of cases. This is, as far as we know, the largest study published to date, which took place at one single center and which was carried out by a small team of three neonatologists. Our study also has limitations. The main limitation is the lack of a formal control group, because we offered the frenotomy to all tongue-tied patients and most parents accepted it. Due to the low risk of frenotomy and the risks of early weaning, we did not find it ethical to have a control group. The group of mothers with tongue-tied neonates, despite being homogeneous with non tongue-tied infants in regards to the variables we measured, may not be homogeneous in terms of motivation to breastfeed. This could justify the higher breastfeeding rate among mothers in the ankyloglossia group. Motivation for breastfeeding may be even more
relevant among mothers who refused frenotomy, for which comparisons between 29 untreated infants must be interpreted cautiously. Parents who refused a frenotomy could be less motivated for breastfeeding, or breastfeeding could not be their first feeding choice, for which they preferred not to do any intervention. Another limitation is that we measured
short-term improvement in terms of maternal nipple pain by asking the mothers if they felt less pain after the procedure but we did not use any quantitative measure of pain. We used no quantitative measure of infant latch onto the breast but trusted our staff’s observation of latching onto the breast. Neither the observer nor the mother were blinded, because the objective of our study was to describe our current practice, not to demonstrate the effectiveness of frenotomy. The mother was confident that frenotomy would solve her breastfeeding problems, and witnessing the procedure may have conditioned her immediate
perception of the feed. All the parents were informed of the presence of ankyloglossia, which could have influenced them to believe there would be problems breastfeeding.
However, a strength is that our multivariate regression took into account other factors that have been associated with difficulties with breastfeeding, such as lack of breastfeeding experience, prematurity, low birth weight or giving birth by cesarean (Hazelbaker, 1993), and the only factor independently associated with breastfeeding was frenotomy. The intervention took place before the establishment of breastfeeding, and since sucking improves during the first days and weeks, the improvement could have been erroneously attributed to the intervention (Hall & Renfrew, 2005). However, since breastfeeding difficulties can lead to early weaning (Ghaheri et al., 2017), we preferred to perform the intervention as early as possible.

Conclusions:

To summarize, ankyloglossia is a prevalent anomaly that may alter successful breastfeeding, mainly by causing maternal nipple pain and ineffective latch onto the breast. Frenotomy is a simple, safe, effective procedure that may help increase the breastfeeding rate at discharge in tongue-tied neonates. We need to analyze our group to look for the duration of breastfeeding.

 

 

 

References:

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La I Jornada FRELAC de Anquiloglosia se celebrará en Barcelona los próximos días 20 y 21 de Abril.

Después de muchas formaciones y conferencias realizadas individualmente por todo el territorio español, los componentes del Grupo FRE-LAC (Frenillo y Lactancia)  hemos organizado esta primera Jornada del Grupo.

En el poster podéis ver el programa y los requisitos

Esta dirigido a Psicólogos, Pediatras, Otorrinolaringólogos, Osteópatas, Odontólogos, Médicos Familia, Maxilofaciales, Matronas, Logopedas, Grupos de Apoyo, Fisioterapeutas, Consultores de Lactancia, Cirujanos y otras profesiones relacionadas con la anquiloglosia.

¡¡Os esperamos el 20 de abril!! en la I Jornada FRELAC de Anquiloglosia.

cursosfrelac@gmail.com

 

 


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Pediatría, lactancia materna y anquiloglosia son tres temas que están relacionados aunque no del todo aclarados

Los días 7 al 11 de octubre del 2022, ha tenido lugar el Congreso Internacional de las Sociedades Europeas de Pediatría en Barcelona.

Ha sido una oportunidad para aprender y discutir temas de pediatría, con mucha asistencia de pediatras de todo el mundo. Se pudieron tratar muchos aspectos de la salud de las niñas y niños.

Como en la mayoría de los congresos pediátricos la Lactancia Materna fue una asignatura pendiente. A pesar de afectar a todos los recién nacidos y a su salud, sólo hubo una presentación importante sobre Lactancia Materna en Cardiopatías.

Por fin se habló de Anquiloglosia.

El odontólogo Pediátrico Eyal Botzer del Tel Aviv Shouraskis Medical Center defendió en una discusión la necesidad del Corte de Frenillo lingual. Lo plantearon como: “Debate-Pros and Cons: Tongue tie”.

Para los que trabajamos en lactancia materna y hemos ampliado la visión de las dificultades que genera la anquiloglosia a todas las edades, escuchar a Eyal ha sido fantástico.

Hemos confirmado aspectos que ya sabemos, y hemos aprendido cosas nuevas que van apareciendo.

Los argumentos en contra no fueron muchos. Se basaron en lo que muchos pediatras piensan: falta de evidencia.

Quizás porque la poca evidencia respecto a la anquiloglosia en el neonato que tenemos es en el dolor de las madres y en la mejora de la lactancia materna, esto no afecta a los pediatras que estamos preocupados por patologías más complicadas.

Como Eyal comentó, en Israel el tiempo que se dedica a la formación en lactancia materna a los futuros médicos es  de 4 horas en toda la carrera.

Actividades en el Congreso

En el Congreso hemos participado con 2 posters y una presentación oral.

El póster desde la Universidad de Barcelona con la asignatura de 20 horas en lactancia materna para los futuros médicos que se está haciendo desde hace 5 años.

 

El segundo póster trata de la importancia de la formación en Anquiloglosia como un nuevo tema médico que se debería realizar en congresos sanitarios y en la formación sanitaria reglada.

 

La presentación oral fue sobre los datos de la UDIADEAN (Unidad de Intervención Ambulatoria de Anquiloglosia) en un centro de atención primaria del Prat de Llobregat.

La presencia de la Lactancia Materna y de la Anquiloglosia como problema en su logro, ha de visualizarse cada vez más. En el fin de la Semana Europea de la Lactancia con el lema : “Impulsemos la lactancia apoyando y educando”, creo que mejorar la lactancia materna nos corresponde a todos y que una mejora formación al respecto sigue siendo importante.  

Las publicaciones sobre anquiloglosia están aumentando en todos los aspectos, lo que muestra que es un tema sometido a debate científico en este momento.

Tendremos que seguir informándonos y compartiendo estos temas de Lactancia Materna y  de Anquiloglosia en los que los pediatras deberíamos de ejercer mucha más actividad. 

 



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Además de las más de 200 visitas diarias que se realizan desde todo el mundo a la WEB  y el contenido de los últimos acontecimientos y publicaciones que queremos tener en el tema de Anquiloglosia, nos tranquiliza ver que pasa los estándares de acreditación medica.

 

Gracias por seguir con nosotros y seguiremos informando


REFLEXIÓN

Después de muchos años ignorando la anquiloglosia, por fin tenemos unas herramientas y una información valida para realizar el diagnostico adecuado y plantear el tratamiento oportuno.

Acreditada de Interés Sanitario

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