Este articulo ha sido publicado en “Pediatria Catalana” en  Julio 2021. Referencia:

Ruiz-Guzmán L, Sadino-Vallvé S, Almeda-Ortega J, Basulto-Marset J, Terrazas-Mejía V, Maya-Enero S. Anquiloglòssia com a causa de deshidratació hipernatrèmica neonatal. Pediatr Catalana. 2021;81(2):81-3.

Traducción del catalán por los autrores. Autorizado por lo editores. Original:http://webs.academia.cat/revistes_elect/view_document.php?tpd=2&i=17228

RESUMEN

Introducción. La anquiloglosia es una malformación lingual que puede causar dificultad en los movimientos de la lengua y de la mandíbula de los bebés, y que provoca dolor en los pezones de la madre, una succión débil y una inadecuada transferencia de leche durante las tomas en el pecho. Esto puede ocasionar una pérdida de peso y un destete precoz si no se detecta y no se  trata. Presentamos el caso de dos bebés con anquiloglosia y dificultades en la lactancia materna que se complicaron con una deshidratación hipernatrèmica.

Observación clínica. Ambos bebés sufrieron una deshidratación hipernatrèmica sin signos de infección a los diez días de vida. Ambos tenían anquiloglosia, no tratada en el primer caso, y no  diagnosticada en el segundo. La anquiloglosia del segundo caso se diagnosticó posteriormente, a  raíz de la presentación del primero. La Frenectomía hecha al primer caso permitió la relactació  completa, lo que no se consiguió en el segundo.

Comentarios. Las dificultades que el frenillo sublingual corto puede provocar la lactancia pueden  ocasionar una deshidratación hipernatrèmica grave. Es importante detectar la anquiloglosia para  poder hacer un seguimiento estrecho de estos bebés y tratar los casos sintomáticos. La  exploración del frenillo sublingual debería ser sistemática en la exploración física inicial de todos los recién nacidos. 

Palabras clave: anquiloglosia. Lactancia materna. Hipogalactia. Deshidratación. Hipernatremia. Recién nacido.

 

Introducción

La pérdida de hasta el 10% del peso de nacimiento se considera normal los primeros días de vida y se debe, entre otras causas, a la adaptación al ambiente aéreo viniendo de un ambiente hídrico (lo  que aumenta las pérdidas por evaporación), la eliminación del exceso de agua del feto y en una  mala técnica de lactancia o en una técnica deficiente durante los primeros tres días de vida¹. El  establecimiento de una adecuada producción de leche puede tardar unos días, aunque este tiempo se acorta si se permite el contacto precoz entre madre y bebé, y se hacen tomas frecuentes y con  una succión adecuada². Los primeros días posparto, la madre produce calostro en pequeñas cantidades, adecuadas a la capacidad gástrica del bebé y en su necesidad de nutrientes. La  lactogènesis II, conocida como «subida de leche», suele comenzar al cabo de tres o cuatro días.  El dolor y el estrés materno pueden dificultar el establecimiento de la lactancia, así como la posición incorrecta en el pecho y un apego inadecuado².

El anquiloglosia (o frenillo sublingual corto) puede dificultar que el bebé se agarre al pecho, y provocar dolor a la madre, una succión débil y una inadecuada aportación de leche; esto afecta la nutrición del lactante, y le ocasiona una pérdida de peso excesiva y un destete precoz^3-4. Más  adelante, la anquiloglosia también puede provocar problemas dentales y del habla, problemas para la deglución de sólidos, ronquidos, apneas y dificultad para la respiración nasal debido a un paladar ojival ^3-4.

Presentamos dos casos de anquiloglosia neonatal que ilustran la posible relación entre las  dificultades para la alimentación y la deshidratación hipernatrèmica.

Observación clínica

Caso 1
Primera hija de una madre sana y sin antecedentes de interés, nacida a cabo mediante un parto  instrumentado con espátulas. Apgar 9-10-10, peso de 3.300 g. Después de un puerperio sin  incidencias, se dió de alta a los tres días de vida con un peso de 2.900 g (pérdida de peso> 10%) y lactancia materna exclusiva. A los diez días fue llevada al pediatra por una somnolencia marcada, por lo que fue derivada al servicio de urgencias hospitalario: presentaba una afectación del estado general (Hipoactiva aunque reactiva), pérdida de peso del 24% (pesaba 2.400 g) y una  deshidratación grave (Fontanela anterior hundida, ojerosa y con signo del pliegue). Los análisis de sangre mostraban una acidosis metabólica (pH 7,23, pCO2 45,8 mmHg, bicarbonato 17,2 mmol / L, exceso de base -7,5 mmol / L) y una hipernatremia grave (176 mmol / L), sin signos de infección.
Los cultivos de sangre, de líquido cefalorraquídeo (LCR) y de orina fueron negativos. Se inició una reposición intravenosa de líquidos, con buena respuesta clínica y normalización de la exploración física y neurológica. Se dió de alta cinco días después con un peso de 2.740 g y lactancia artificial. A los veinticinco días de vida y con 3.070 g, se derivó a una consulta de lactancia. Durante las tomas se sentían chasquidos, había obstrucción nasal y los pezones de la madre enrojecidos. Se
observó un frenillo sublingual de tipo 3 según la clasificación de Coryllos⁵, con anquiloglosia y con una puntuación del aspecto según Hazelbaker⁶ de 6, así como una retrognàtia y la presencia de un callo de succión. (Fig. 1).

Se propuso la relactación a la madre: se le dieron consejos para mejorar la posición en el pecho ayudando con sonda en el pecho. Se trató con domperidona y se empezó a sacar leche con un sacaleches y ponerse al bebé al pecho con pezoneras porque no se agarraba. Con todo, consiguió una relactación completa en un mes. Se practicó una Frenectomía al bebé a los dos meses, con lo cual mejoró la succión. La alimentación complementaria se inició a los seis meses, con una buena tolerancia a los sólidos. El desarrollo a los ocho meses era normal.

 

Caso 2

Primera hija de una madre sana y sin antecedentesde interés, fruto de una gestación a termino sin incidencias. Apgar 9-10-10, peso de 2.950 g. Después de un puerperio inmediato normal, se le dio el alta a los tres días de vida con un peso de 2.680 g (pérdida del 9,1%) y lactancia materna exclusiva a demanda. A los nueve días de vida la vio el pediatra. Pesaba 2.530 g (pérdida del 14% del peso), se veía francamente deshidratada y con un aspecto general regular, pero reactiva. Se derivo al  Hospital. Los análisis de sangre mostraban una hipernatremia (152 mmol / L), sin signos de infección. Los cultivos fueron negativos. Recibió fluidoterapia intravenosa con una buena respuesta clínica y neurológica. Se dio el alta los veintiún un días de vida, con lactancia artificial. El día posterior al alta su pediatra propuso a la madre la relactació, que comenzó a los veintiocho días con extracciones frecuentes y tratamiento con domperidona oral. Todo y que se corrigió la posición en el pecho, las molestias y el enrojecimiento en los pezones persistían. Un mes después el bebé recibía lactancia materna prácticamente exclusiva, con una toma nocturna de 120 mL de leche adaptada. Continuó así hasta que la madre decidió dejar la lactancia a los nueve meses.

A los seis meses se  introdujo la alimentación complementaria, con regurgitaciones frecuentes y problemas con la deglución.

A los cuatro años y, a raíz del diagnóstico del caso 1, se la citó para hacer una exploración. El desarrollo era normal. Se observaba una retrognàtia, una boca torcida al abrirla, un paladar ojival, una muesca en la punta de la lengua y una rotación de los incisivos centrales inferiores (Fig. 2). se
diagnosticó de un frenillo tipo 3 según Coryllos⁵ con componente submucoso. El logopeda detectó también trastornos del habla.

 

Discusión

Los dos casos presentados muestran muchas similitudes y apoyan la hipótesis de que la anquiloglosia puede condicionar una mala técnica de lactancia y una deshidratación hipernatrèmica neonatal¹. Un agarre pobre, la lactancia con horarios prefijados, las presiones familiares y sociales, y la anquiloglosia se han asociado con el fracaso de la lactancia y la deshidratación neonatal^1,4. El dolor durante las tomas y las dificultades para la extracción de leche que puede ocasionar la anquiloglosia pueden provocar una pérdida de peso considerable al recién nacido incluso cuando la técnica de lactancia es adecuada^3-4.

La Hipogalactia primaria es muy rara, y la producción de leche suele aumentar rápidamente mejorando la técnica de lactancia y la postura de agarre en el pecho, como demuestran los casos presentados.

Ambos casos eran primeros hijos de madres sin experiencia en lactancia, sin apoyo familiar cercano y con un gran deseo de amamantar. Ambos bebés ingresaron por una deshidratación hipernatrèmica los diez días de vida y las dos madres pudieron relactar.

Los dos casos tenían un frenillo sublingual corto y no tenían otras causas aparentes de deshidratación. La Frenectomía del primer caso permitió una relactación completa. En el segundo, las molestias maternas continuaron, lo que precipitó el destete a los nueve meses. En ambos casos, la presencia de anquiloglosia y el retraso de la ayuda a la lactancia tuvieron un papel importante en la deshidratación de los bebés.

El tipo de frenillo sublingual era similar en ambos casos según la tipificación de Coryllos⁵ y el diagnóstico del segundo caso fue más clínico al no poder utilizar el método de Hazelbaker⁶, destinado lactantes. La utilización de protocolos de diagnóstico más actuales, como el “Test de la Lengüita“⁷ o el “Bristol Tongue tie Assessment Tool (BTAT)“⁸ en recién nacidos y lactantes, y el “Test de la Lengua para niños mayores“⁹, permitirían identificar de manera objetiva la anquiloglosia, que posiblemente tiene una mayor incidencia de la supuesta previamente¹⁰.

Probablemente, si el hospital donde nacieron hubiera formado parte de la red Iniciativa Hospital Amigo los Niños, esta situación no se hubiera producido.

En resumen, se recomienda tener en cuenta la anquiloglosia como causa de una deshidratación neonatal grave en bebés con dificultades en la lactancia porque, además, el tratamiento (la Frenectomía) es sencillo. Hay que explorar todos los bebés buscando si tienen o no un frenillo  lingual corto y tratar los que sean sintomáticos según protocolos adecuados.

Agradecimientos

Queremos agradecer al Dr. Alejandro Allepuz, a la Dra. Natalie Garcia, a la Dra. Esther Grunnis y al DUE Norberto Murillo sus comentarios, aportaciones y revisiones.

 

REFERENCES

1. Mujawar NS, Jaiswal AN. Hypernatremia in the Neonate: Neonatal Hypernatremia and Hypernatremic Dehydration in Neonates Receiving Exclusive Breastfeeding. Indian J Crit Care Med. 2017;21(1):30-3.
2. Lactancia materna. Documento de Consenso. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Accessible a la xarxa [data de consulta: 6-11-2020]. Disponible a: https://www.aeped.es/sites/default/files/11-sego_doc_de_consenso.pdf.
3. Rowan-Legg A. Ankyloglossia and breastfeeding. Paediatr Child Health. 2015;20(4):209-18.
4. Kumar M, Kalke E. Tongue-tie, breastfeeding difficulties and the role of Frenotomy. Acta Paediatr. 2012;101(7):687-9.
5. Coryllos EW, Genna CW, Salloum AC. Congenital tongue-tie and its impact on breastfeeding. American Academy of Pediatrics. Section on breastfeeding; 2004. Accessible a la xarxa [data de consulta: 28-9-2020]. Disponible a: https://www.researchgate.net/publication/301346077_Congenital_tongue-tie_and_its_impact_on_breastfeeding.
6. Walsh J, Tunkel D. Diagnosis and Treatment of Ankyloglossia in Newborns and Infants: A Review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;143(10):1032-9.
7. Lopes de Castro Martinelli R, Queiroz Marchesan I, Lauris JR, Marques Honório H, Jordão Gusmão R, Berretin-Felix G. Validade e confiabilidade da triagem: “teste da linguinha”. Rev CEFAC [revista electrónica]. 2016;18(6):1323-31.
8. Ingram J, Johnson D, Copeland M, Churchill C, Taylor H, Emond A. The development of a tongue assessment tool to assist with tongue-tie identification. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2015;100(4):F344-8.
9. Araujo MDCM, Freitas RL, Lima MGS, Kozmhinsky VMDR, Guerra CA, Lima GMS, et al. Evaluation of the lingual frenulum in newborns using two protocols and its association with breastfeeding. J Pediatr (Rio J). 2020;96(3):379-85.
10. González Jiménez D, Costa Romero M, Riaño Galán I, González Martínez MT, Rodríguez Pando, Lobete Prieto C. Prevalencia de anquiloglosia en recién nacidos en el Principado de Asturias. An Pediatr (Barc). 2014;81(2):115-9.